病案管理制度15篇【精華】

　　在現(xiàn)在的社會生活中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。制度到底怎么擬定才合適呢？下面是小編為大家整理的病案管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

病案管理制度1

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下完成圖書管理及相關(guān)工作。

　　二、完成新書的編目、入庫工作。負責(zé)讀者借閱接待登記和服務(wù)工作。

　　三、完成新書選書和輔導(dǎo)讀者文獻檢索工作。負責(zé)到期書刊催收和閱讀情況分析。

　　四、負責(zé)收集醫(yī)學(xué)信息，緊密結(jié)合醫(yī)院的醫(yī)學(xué)科研方向與研究課題，提供和保管國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻，為科研、臨床服務(wù)。

　　五、積極開展醫(yī)學(xué)情報的調(diào)研和分析，不斷地向醫(yī)務(wù)人員和院領(lǐng)導(dǎo)提供分析報告和有科學(xué)價值的`醫(yī)學(xué)情報資料。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度2

　　一、病歷病案管理

　�。ㄒ唬┟课蛔≡翰�員應(yīng)有一份完整的病歷，在院病歷由科室負責(zé)保管，未使用時上鎖。

　�。ǘ�）病員出院（或死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病人出院后10日內(nèi)上交病案室，病案室應(yīng)定期回收全院病歷，并進行整理和保管。

　�。ㄈ�）病歷歸檔后，病案室應(yīng)注意檢查病史首頁各欄填寫有否完整，并將首頁信息錄入電腦，病案依序整理、編碼，按號排列上架存檔。

　�。ㄋ模┍驹横t(yī)師借閱病歷，需辦理借閱手續(xù)，病歷應(yīng)妥善保管、愛護，不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失，否則作嚴重差錯處理。

　�。ㄎ澹┳≡翰“冈瓌t上作永久保存。

　　二、 病案保護與信息安全制度

　�。ㄒ唬﹪栏駡�(zhí)行病案借閱制度，凡借閱病案者應(yīng)當愛護病案，不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。

　�。ǘ�）病案管理人員做好每日借閱記錄，定期清查病案及借閱登記本，督促借閱者按期歸還，以防丟失。

　�。ㄈ�）制訂病案調(diào)閱復(fù)印的審核程序，嚴格執(zhí)行病案管理中的保密制度，患者及家屬，一定要有身份證和主管部門的審批單才可，企事業(yè)單位、司法機關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。

　�。ㄋ模┘訌姴“感畔⒂嬎銠C檢索及電子病案的調(diào)閱密級審核工作：對病案首頁內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼，防止無關(guān)人員檢索病案首頁信息，要設(shè)立電子病案的分級保密管理，各密級出院電子病案的查閱管理要嚴格審核，逐級審批

　�。ㄎ澹┲贫ú“笌旆康姆雷o措施：病案庫房嚴禁存放易燃易爆物品，不準吸煙和使用明火，電源、線路要經(jīng)常檢查維修，工作人員離開庫房時要切斷電源；必須裝備有滅火器材。庫房內(nèi)按裝火災(zāi)報警裝置。

　�。�六）保持庫房清潔衛(wèi)生和適當?shù)臏囟�、濕度，定期通風(fēng)，玻璃窗上掛用簾布，必要時用滅蟲劑噴酒地面。

　　三、 病歷書寫制度

　�。ㄒ唬┗�本要求

　　1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　2 、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

　　3 、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

　　4 、病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

　　5 、病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　6 、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　7 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　8 、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

　　9 、病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

　　10 、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　11 、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄�；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

　�。ǘ�）門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

　　1、 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2 、門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　3 、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等；復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等；急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

　　4 、門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

　　5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　四、 電子病歷管理制度

　�。ㄒ唬�為加快醫(yī)院信息化建設(shè)，規(guī)范電子病歷使用管理，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，綜合醫(yī)院實際情況制定本電子病歷管理辦法（暫行）。

　�。ǘ�）參與電子病歷活動的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實信用原則。

　�。ㄈ�）電腦房、醫(yī)教科、護理部依據(jù)其職能分工，分別負責(zé)計算機系統(tǒng)的安裝與維護、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶確認，以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護理部擅自修改程序或增減功能。

　　（四）電子病歷使用權(quán)的準入和注銷：

　　1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受計算機書寫病歷的操作培訓(xùn)，經(jīng)審核合格后，由醫(yī)教科、護理部給予準入并注明使用范圍，電腦房開通用戶。因工作需要，經(jīng)有關(guān)職能部門同意進入電子病歷系統(tǒng)的其他人員，應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開展工作；

　　2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長時間外出或停止授權(quán)范圍工作后，有關(guān)科室應(yīng)及時向醫(yī)教科、護理部提出注銷其使用權(quán)限，電腦房接到通知后應(yīng)及時給予辦理注銷。

　　（五）電子病歷使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細單，內(nèi)容包括批準人、開通或變更日期、使用范圍、注銷日期，注銷人等。未經(jīng)過醫(yī)教科、護理部審批同意，其他任何部門或人員不得私自開通、變更、注銷電子病歷使用權(quán)限。

　　（六）電子病歷的簽字：

　　1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間，當事的醫(yī)護人員應(yīng)依規(guī)定核實后制作紙質(zhì)病歷，病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效；

　　2 、在實行電子簽名數(shù)字認證后，應(yīng)嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份后進行電子簽名，以確保電子病歷的有效性。

　　（七）電子病歷的'建立。病人就診時由掛號室輸入病人的基本信息，住院處置室人員在核對病人基本信息后補充完成病歷首頁上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入；護理信息由護士輸入；輔助檢查報告單由相應(yīng)科室工作人員輸入；住院費用由住院收費處輸入。

　�。ò耍╇娮硬�歷的書寫要求：電子病歷的書寫應(yīng)當客觀、真實、規(guī)范、完整；電子病歷的書寫應(yīng)符合《20xx版病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。

　　（九）電子病歷書寫及修改權(quán)限：

　　1、 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書寫病歷的資格，進修實習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書寫的電子病歷應(yīng)當經(jīng)過帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。

　　2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書寫及修改電子病歷，修改電子病歷時必須進行身份鑒別。

　�。�1）進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書寫入院大病史；住院醫(yī)生可書寫本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書，修改本組進修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄，并在規(guī)定的時限范圍內(nèi)修改自己的記錄，最后手寫簽名確認。

　�。�2）副主診醫(yī)師書寫入院48小時副主診醫(yī)師意見，并有鑒別診斷和診治意見，按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組住院醫(yī)生記錄；主診、科主任按要求書寫相應(yīng)的醫(yī)療文書，可修改本組（本科）下級醫(yī)生的記錄，最后手寫簽名確認。

　　（3）上級醫(yī)師對所屬下級醫(yī)師用計算機記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書應(yīng)及時、認真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名，同時應(yīng)注明修改時間。

　　3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間，病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時，應(yīng)由值班醫(yī)師通過自己的工作站進入該患者的電子病歷，記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。

　　4、 住院期間的電子病歷，除所屬上級醫(yī)師外，嚴禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。

　�。ㄊ�）電子病歷的完成時限：

　　1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書寫基本規(guī)范（20xx版）》文件要求在規(guī)定時間內(nèi)完成電子病歷的書寫。

　　2 、應(yīng)搶救極�；颊撸�未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

　�。ㄊ�一）電子病歷的修改留痕。為保護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時有據(jù)可查，電子病歷在使用過程中一經(jīng)“完成”確認后，所有修改痕跡均予保留。包括書寫人、書寫時間、書寫內(nèi)容和歷次修改人、修改時間及修改內(nèi)容。

　　（十二） 電子病歷的保存：

　　1、 為確保病歷的恒久保存，電腦房應(yīng)對每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份，為患者的病史、診療經(jīng)過和治療效果等的查證提供一項永久記錄。

　　2、 病歷文書必須按規(guī)定時間定時打印，出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷，按出院病歷歸檔程序，將該病歷及時送病案室存檔。

　　3、 若電子簽名實行后，除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫中的保存外，另備份一份在電子簽名專用數(shù)據(jù)庫中。

　�。ㄊ�三） 電子病歷安全性保護：

　　1、 為滿足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要，電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時安全運行。

　　2、 所有用戶應(yīng)嚴守個人工作密碼，對使用密鑰和數(shù)字認證的科室，應(yīng)妥善保管使用好密鑰，在系統(tǒng)登陸及書寫過程中，嚴格按照要求通過密鑰安全認證合法身份或進行數(shù)字簽名保存，以保證系統(tǒng)信息的安全性。

　　3 、在病歷制作過程中，任何作假和失密行為致病歷不真實所造成的不良后果，由輸入者或修改者本人承擔相關(guān)責(zé)任。

　　4 、參與制作和使用電子病歷的當事人，未經(jīng)同意和授權(quán)，無權(quán)進入他人電子病歷工作系統(tǒng)，否則，所造成的不良后果責(zé)任由違者自負。

　�。ㄊ�四） 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換：

　　1 參與制作和使用電子病歷的當事人，在工作時間和權(quán)限范圍內(nèi)，可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報告以及整個診療過程的費用等各種有關(guān)信息。

　　2、 患者及其家屬，公安、司法及保險公司等部門因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的，一律憑《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。

　　3 、因臨床醫(yī)療工作需要，經(jīng)批準后可以在允許的范圍內(nèi)進行電子病歷的內(nèi)部交換。

　　4 、在查閱、傳遞中，有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。

病案管理制度3

　　一、日常管理

　　（一）病案室負責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

　�。ǘ�）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。

　　（三）按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。

　　二、病案保管制度

　　（一）嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。

　�。ǘ�）住院病案不外借。

　�。ㄈ�）使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和歸檔。

　�。ㄋ模┍３植“刚麧嵱行�，做好防火、防潮、防丟失工作。

　　（五）嚴守病案資料保密制度。

　�。�六）住院病案原則上要永久保存。

　　三、病案供應(yīng)制度

　�。ㄒ唬┗颊呖撮T診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案查閱。

　　（二）提高科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。

　�。ㄈ�）非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。

　�。ㄋ模┫铝星闆r可提供病案，但必須于當日歸還。

　　1、尸體解剖。

　　2、核對標本。

　　3、醫(yī)療糾份（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）。

　　四、編目工作制度

　　（一）編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD—10編碼。

　　（二）認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。

　　病案歸檔制度

　　1、各科室出院病歷，由病案室以住院工作日志為回收各科病歷依據(jù)，每天派專人到各科室回收病歷，并做好回收情況的登記工作。個別醫(yī)生或科室因工作原因未能按期回收者，應(yīng)主動在規(guī)定時間內(nèi)送病案室。

　　2、病人出院（或死亡）后，病歷允許在病區(qū)停留三個工作日（不包括出院日）。在此期間，病房各級經(jīng)管醫(yī)生、主任應(yīng)做好病歷的整理及簽名工作。

　　3、出院病歷實行三級質(zhì)量制度，科主任負責(zé)病歷質(zhì)量控制，按照《河南省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，整理、檢查、修改住院醫(yī)生完成的病歷，并由科主任作最后的審閱。

　　4、病歷回收到病案室后，若發(fā)現(xiàn)問題，24小時之內(nèi)書面通知科室。在三個工作日內(nèi)（包括通知日），相應(yīng)科室須到病案室修改，或辦理借出手續(xù)，并在此期限內(nèi)歸還，否則按未及時歸檔處理。

　　5、未能及時張貼的`化驗單應(yīng)在出院后5個工作日內(nèi)到病案室補張貼。

　　6、病案回收到病案室后，須一周內(nèi)整理好，歸檔上架。

　　7、病案室定期統(tǒng)計各科室不能如期歸檔的出院病歷，上報醫(yī)務(wù)科，作出相應(yīng)處理，并全院通報。

　　病歷借閱制度

　　1、一般病歷借閱期限為2周；科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并辦理有關(guān)手續(xù)。

　　2、借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。

　　3、對病人出院72小時內(nèi)仍在原科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。

　　4、公安、司法機關(guān)、保險公司因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，必須經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準后，才能辦理復(fù)印、查閱病歷。

　　5、病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由科室指定專人負責(zé)。

　　6、借閱特殊病歷必須要經(jīng)過醫(yī)務(wù)科批準。

病案管理制度4

　　一、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴重病理生理異常的患者。

　　二、危備患者的預(yù)后較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎(chǔ)疾病、器官或系統(tǒng)的.功能狀況，對治療的反應(yīng)等有關(guān)；同時，也與搶救是否及時、搶救措施是否得當?shù)扔嘘P(guān)。

　　三、對于危重患者，醫(yī)師應(yīng)當向其親屬報書面病危通知、告知病情，填寫病情告知書，告知書要有患者家屬簽字。同時，將危重患者的病危通知書報醫(yī)療管理部門備案。

　　四、一級醫(yī)師（或值班醫(yī)師）給予危重患者基礎(chǔ)處理，同時通知上級醫(yī)師（二級或三級以上醫(yī)師）立即到搶救現(xiàn)場，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，應(yīng)當通知相關(guān)學(xué)科的上級醫(yī)師（二級或三級以上醫(yī)師）立即到搶救現(xiàn)場。

　　五、二級或三級以上醫(yī)師是危重患者搶救的組織者和指揮者，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，由醫(yī)療管理部門或總值班指揮。特殊情況下，應(yīng)當請上級醫(yī)師的專家會診。

　　六、應(yīng)當及時建立監(jiān)護系統(tǒng)，特別時建立對呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護。應(yīng)當及時了解其它相關(guān)臟器的功能情況。

　　七、應(yīng)當及時制定危重患者的搶救方案。根據(jù)搶救中患者的病情，及時調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和（或）維持其它相關(guān)臟器的功能。

　　八、應(yīng)當做好危重患者搶救工作中的護理工作。加強巡回，嚴密觀察。必要時，給予特級護理。

　　九、醫(yī)療管理部門、護理部或總值班可以根據(jù)具體情況從相關(guān)科室調(diào)整人員、設(shè)備、藥品以及其它物品支援搶救科室。

　　十、應(yīng)當做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。特殊情況下，先進行搶救，條件允許時，及早據(jù)實補齊搶救記錄。

　　十一、搶救工作結(jié)束后，搶救科室應(yīng)當及時組織病歷討論。討論會由科主任或三級醫(yī)師主持，搶救科室的醫(yī)護人員參加討論。必要時，邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)療管理部門參加討論組。將討論會記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。

病案管理制度5

　　醫(yī)院病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門�？陀^、真實、完整的病案資料不但是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn)，同時也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療糾紛的主要法律依據(jù)。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護理質(zhì)量達二級甲狀醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：

　　1.病案管理委員會的組成

　　1）醫(yī)院病案管理委員會由分管院長，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科等）負責(zé)人以及部分臨床醫(yī)技科室主任和老專家共同組成，由分管院長任主任委員，下設(shè)病案質(zhì)量評審組，負責(zé)病案質(zhì)量評審。

　　2）病案管理委員會的組成人員由醫(yī)院辦公會討論通過，并根據(jù)醫(yī)院的干部人事變動情況及時進行調(diào)整。

　　3）病案管理委員會向醫(yī)院辦公會負責(zé)，醫(yī)務(wù)科為其日常具體辦事機構(gòu)，主要負責(zé)病案的書寫質(zhì)量管理，承擔歸檔病案的編號、歸檔、借閱、保管等責(zé)任，并依法提供復(fù)印服務(wù)。

　　2.病案管理委員會職能

　　病案管理委員會是全院病案管理的'最高管理機構(gòu)，其主要職能如下：

　　1）根據(jù)和其它規(guī)定，制定全院病案書寫和病案管理制度，并監(jiān)督其實施與落實新的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》；

　　2）按照上級主管部門的統(tǒng)一要求與標準，制定并不斷健全我院病案質(zhì)量評分標準以及評判細則。

　　3）委托或責(zé)成關(guān)于職能部門定期或不定期組織對醫(yī)院現(xiàn)住院病人病案、歸檔病案以及門診病歷的質(zhì)量檢查；

　　4）制定病案質(zhì)量關(guān)于知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)制度，加強職工的質(zhì)量意識，保證甲級病案率在90%以上，杜絕丙級病案；

　　5）健全病案管理的管理網(wǎng)絡(luò)。

　　3.病案管理委員會會議制度

　　1）圍繞醫(yī)院年度工作計劃，制定病案管理委員會的年度工作計劃，包含工作目標，階段檢查安排以及工作效果的評價等；

　　2）每年召開例會1—2次，其會議內(nèi)容除制定工作計劃以外，還應(yīng)包含如下內(nèi)容：a.對前一年度的病案管理工作進行總結(jié)，對照計劃檢查其落實情況；b.根據(jù)上級主管部門的要求和關(guān)于規(guī)定對不適宜的病案管理制度進行修訂和健全；c.需要經(jīng)委員會討論的其它問題。

　　3）特殊情況下可由相關(guān)職能部門建議臨時召開全體委員會議；

　　4）每次會議前病案質(zhì)量評審組負責(zé)人將擬討論問題和資料準備充分，會議由主任委員主持并認真做好記錄；

　　5）重大問題和決議應(yīng)向醫(yī)院辦公會議匯報。

病案管理制度6

　　為合理利用衛(wèi)生資源，挖掘潛力，對醫(yī)院運行指標進行監(jiān)測管理，使醫(yī)療質(zhì)量、成本達到最佳匹配，特制定醫(yī)院運行監(jiān)測指標管理規(guī)定。

　　一、運行監(jiān)測指標范圍

　　運行監(jiān)測指標包括資源配置、工作負荷、治療質(zhì)量、工作效率、患者負擔、資產(chǎn)運營、科研成果等方面（詳見附件：醫(yī)院運行管理指標目錄）。

　　二、運行監(jiān)測指標信息主管部門及指標管理部門

　　1、運行監(jiān)測指標信息主管部門為信息中心統(tǒng)計核算辦公室。醫(yī)務(wù)處、醫(yī)管部、人力資源處、財務(wù)處、教務(wù)培訓(xùn)部、科技發(fā)展部等基礎(chǔ)信息部門（科室）應(yīng)定期向統(tǒng)計核算辦公室報送監(jiān)測指標基礎(chǔ)信息。統(tǒng)計核算辦公室定期對醫(yī)院運行管理指標進行監(jiān)測并分析。

　　2、運行管理監(jiān)測指標目錄（見附件）。

　　三、運行監(jiān)測指標的制定與分解

　　運行監(jiān)測指標年度目標由各指標管理部門制定，其中能分解到具體執(zhí)行科室的應(yīng)對各科室下達分解指標。對于上級衛(wèi)生行政主管部門頒布有明確標準的指標，指標管理部門應(yīng)按標準制定相關(guān)指標；上級衛(wèi)生行政主管部門未頒布明確標準的指標，指標管理部門應(yīng)制定合理的控制指標。

　　四、監(jiān)測指標的`運行管理及考核

　　為合理利用資源，挖掘潛力，統(tǒng)計核算辦公室定期對運行指標進行監(jiān)測并分析，并將相關(guān)指標通報給指標管理部門。

　　指標管理部門應(yīng)對指標進行運行管理，對于指標出現(xiàn)情況異常時應(yīng)分析原因，制定并采取整改措施進行整改。

　　對于有明確控制標準的指標，指標管理部門應(yīng)對相關(guān)科室進行考核。

病案管理制度7

　　一、加強病案保護

　　1、嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)制規(guī)定,復(fù)制病歷一律填寫申請單并出示相關(guān)證明或委托人證明方可辦理。

　　2、本院醫(yī)務(wù)人員進行科研教學(xué)一律在病案室閱讀不外借。

　　3、病案管理人員不得擅自開放或擴大病案利用接觸范圍。

　　4、未經(jīng)患者同意,病案不允許他人或組織閱讀。

　　5、監(jiān)督科研人員在臨床醫(yī)學(xué)報告及研究中,未經(jīng)患者本人同意,不得用患者的真實姓名、片對外公開報,也不得作為文學(xué)作品的方式報道。

　　二、加強病案監(jiān)督

　　1、加強病案管理,嚴格按規(guī)定收集、理、檔,防止病案丟失,造成患者隱私的'泄露。同時對病案要進行分類管理,在利用時也應(yīng)區(qū)別對待。

　　2、維護病案安全、實、始性,不允許任何組織、人篡改病案內(nèi)容和外形特征,也不允許任何個人隨意“鑒別”病案。

　　3、加強監(jiān)督管理,由專人負責(zé),明確監(jiān)督職責(zé),規(guī)范依法監(jiān)督的程序和方法,要定期進行檢查,對于違規(guī)行為,要采取及時糾正,并按情節(jié)嚴重程度給予不同的處罰,對給單位或患者造成嚴重損失的要從重處罰,甚至追究其刑事責(zé)任。

病案管理制度8

　　1、住院病案是醫(yī)院重要的文書檔案,同時也是統(tǒng)計信息的重要數(shù)據(jù)來源,必須設(shè)立病案室專門負責(zé)全院住院病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。

　　2、病案歸檔前必須經(jīng)專職質(zhì)控醫(yī)師審核簽字,并由專職電腦錄入員將病案首頁內(nèi)容輸入電腦。

　　3、負責(zé)出院病案的登記,做好姓名索引卡、疾病索引卡、手術(shù)索引卡以及疾病分類icd-10編碼工作。

　　4、負責(zé)再入院病案的.借閱和為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研提供有關(guān)病案資料。

　　5、病案室工作人員每月應(yīng)清理催收一次,各種借用病案應(yīng)堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查,發(fā)現(xiàn)有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責(zé)人。

　　6、認真做好病案保管工作。保持病案的清潔整齊、干燥、通風(fēng)、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。

　　7、對封存病案需專人負責(zé)保存,封存病案需經(jīng)信息科長(或病案室主任)和醫(yī)務(wù)科長共同簽字方可索取與借出,借出時間不得超過兩周。超過兩周時,專管人員負責(zé)向借出人追回病案。

病案管理制度9

　　一、醫(yī)院病案統(tǒng)計室負責(zé)做好全院住院病案的收集、整理、存檔、保管工作。門診病案由門診病人自行保管，急診觀察病案由觀察室保管。

　　二、病案統(tǒng)計室工作人員每天收集病案，在病區(qū)依序整理的'基礎(chǔ)上，對病案進行復(fù)核、整理，將符合要求和稍加整理就符合要求的病案裝訂成冊，及時做好計算機的病案首頁內(nèi)容輸入和計算機分類索引輸出工作。

　　三、病案統(tǒng)計室工作人員要將不符合要求的病案及時反饋給各病區(qū)的病案質(zhì)量專管員，在兩周內(nèi)病區(qū)完善后，再及時收回，并做好登記、簽名手續(xù)。

　　四、每月定期按病案借閱制度清理借條或借閱登記本一次，對到期或超期未還者進行催討。

　　五、建立病案歸檔獎罰制度。住院病歷應(yīng)在病人出院后5個工作日內(nèi)送交病案室，節(jié)假日順延。

　　六、建立醫(yī)院病案質(zhì)量管理、病案借閱、復(fù)印等規(guī)章制度（另訂）。

　　七、住院病案原則上保存30年。

病案管理制度10

　　1、病案室負責(zé)全院病案的收回、整理、歸檔和病案分類、索引、編目提供利用等工作。

　　2、住院病案由病案室集中長期保存，不得散失或銷毀。

　　3、每位病人住院一次，啟用一個新的住院號。

　　4、經(jīng)常清查借閱病案，及時催還。病案架半年清查一次，及時糾正和修復(fù)插錯、漏檔、破損的.病案。

　　5、臨床醫(yī)師借閱再入院病人的病案時，必須向病案室辦理借閱手續(xù)，進修實習(xí)醫(yī)師、護士借閱，須持有上級醫(yī)師、護士長簽名的錯條。

　　6、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的少量病案，借閱者可當即提借。如需借閱大批量（不能超過30份）的病案，應(yīng)預(yù)先聯(lián)系約定時間，借閱者可分期分批量提借，凡借閱的病案，原則上應(yīng)在病案室閱覽，未經(jīng)允許不得將病案帶出室外。

　　7、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得再借閱其它病案。

　　8、借閱病案丟失要及時上報病案室，并寫檢查一份，停止借閱病案半年。

　　9、醫(yī)師護士調(diào)離本院，需經(jīng)病案室確認借閱病案已歸還，并由病案室負責(zé)人簽字。

病案管理制度11

　　病案借閱制度

　　一、本院醫(yī)生借閱病案。要辦理借閱手續(xù)。凡翻閱病案、應(yīng)在病案室進行，未經(jīng)允許不得帶出室外。

　　二、本院各級醫(yī)師均可查閱病案。實習(xí)、進修醫(yī)師原則上不允許借閱，須經(jīng)醫(yī)教科主任簽字并辦理手續(xù)。

　　三、因臨床教學(xué)和科研等工作需要，借閱10份以下的，病案人員可當場提借。如需大批量（最多不能超過30份）應(yīng)當分批提借。

　　四、用于專題討論或死亡討論的`病案須經(jīng)主治醫(yī)師以上人員同意及辦理方可借出。

　　五、非直接從事臨床、教學(xué)和科研工作的人員不得借閱。

　　六、病案借閱期限為兩周，若不及時歸還，不得再借閱其他病案。

　　七、病案到期不歸還，由病案管理人員通知本人兩次，如不及時歸還，從超過期限第三天起，每份病案每天扣20元。

病案管理制度12

　　1、醫(yī)院病案室負責(zé)全院病案的收集、整理、統(tǒng)計和保管工作;

　　2、住院病員應(yīng)有完整的病案,病員出院(死亡)時,由醫(yī)師按規(guī)定的格式書寫,病案室應(yīng)定期回收并注意檢查首頁各欄是否完整,同時要填好分類卡片,依序整理,裝訂成冊,并按序號排列后上架存檔;

　　3、本院醫(yī)師借閱病案,要辦理借閱手續(xù),閱后按期歸還。對借用的'病案,應(yīng)妥善保管和愛護,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失,病案一般不予外借,必要時,須持有介紹信,經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準,可以摘錄病歷,但不得整份復(fù)制。

　　4、上級醫(yī)院的特殊檢驗報告單,病人可復(fù)印保留,但原件須隨住院病歷一起存檔;

　　5、享受公費醫(yī)療的學(xué)生離校須將門診病歷由財會室收回后送交病案室管理,否則不得辦理離校手續(xù);

　　6、各種健康檢查資料,預(yù)防保健科按時送交病案室管理。

病案管理制度13

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)病案管理及相關(guān)工作。

　　二、完成病歷回收及病案基本情況計算機錄入工作。

　　三、負責(zé)病案查詢、借閱、復(fù)印接待工作。

　　四、負責(zé)病案歸檔上架及到期病案催收工作。

　　五、負責(zé)病案庫房管理工作。

　　六、完成主任交辦的其他工作。

病案管理制度14

　　1、本院工作人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷,填好借閱卡,由科主任簽名,請在二周內(nèi)歸還。

　　2、借閱再次入院病人的病歷,需攜帶本次入院病歷的首頁,填好借閱Word版本，下載可自由編輯

　　卡,科主任簽名,限在一周內(nèi)歸還。

　　3、實習(xí)生因教學(xué)檢查需借用病歷,應(yīng)提供精確住院號,由醫(yī)教科簽字。不得反復(fù)抽調(diào)、翻閱,限在一周內(nèi)歸還。

　　4、病歷質(zhì)量檢查發(fā)覺書寫錯誤或書寫不完整,需修正或補填的,應(yīng)在病案室內(nèi)完成,不得拿出室外。

　　5、公安、司法部門因辦理案件需查閱或復(fù)印病歷,必需憑單位介紹信、本人身份證,經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后,在病案室內(nèi)查閱、復(fù)印病歷。

　　6、申請復(fù)印者為保險機構(gòu)的,應(yīng)提供承辦人員的有效身份證實,保險合同復(fù)印件,患者同意的法定證實材料;患者死亡的,應(yīng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的.有效身份證實,及患者近親屬同意的法定材料,由醫(yī)教科同意簽字后方可復(fù)印。

　　7、患者復(fù)印病歷,需展示本人有效身份證;病人家屬復(fù)印病歷,應(yīng)展示患者、家屬的有效身份證及互相間關(guān)系的法定證實。填寫好病歷復(fù)印申請單,由醫(yī)教科簽字后方可復(fù)印。

　　8、為死亡患者復(fù)印病歷,需提供患者死亡證實、近親屬的有效身份證以及患者與近親屬之間關(guān)系的法定證實。

　　9、工作人員不得私自將病案借出院外,一經(jīng)發(fā)覺將予以相應(yīng)處罰。對造成不良后果,由當事人負所有責(zé)任。

　　10、本院人員因工作調(diào)離、外出進修、出差等離院時,必需辦妥病案歸還手續(xù)。

　　11、所借病歷必需妥當保管按期歸還,不得隨意涂改、毀損、走失。如發(fā)生以上狀況,視情節(jié)輕重處以:遺失病歷,每份扣100元,并設(shè)法補回。病案嚴峻毀損,每份罰款50元,并設(shè)法補回。對逾期不歸還者,每份每日罰款5元。

病案管理制度15

　　一、在信息中心主任領(lǐng)導(dǎo)下負責(zé)疾病分類及醫(yī)療信息統(tǒng)計等工作。

　　二、完成病案首頁計算機錄入及其他統(tǒng)計資料的加工整理工作和統(tǒng)計分析工作。

　　三、完成醫(yī)院科研項目統(tǒng)計分析工作的設(shè)計、組織、實施工作。

　　四、完成院內(nèi)、外統(tǒng)計報表的計算、審核、打印、上報工作。

　　五、完成院內(nèi)各科信息查閱接待、信息咨詢、信息管理培訓(xùn)等工作。

　　六、完成主任交辦的`其他工作。

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