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腰椎間盤突出
腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥是常見病，好發(fā)于20～50歲之間的青壯年人。
一、診斷要點
（一）病因病機
隨著年齡的增長和經常屈伸脊柱或彎腰轉身，使腰椎間盤內的水分和營養(yǎng)成分減少，彈性明顯下降，膠原纖維增多，隨之椎間隙逐漸變窄，使其周圍韌帶松弛，椎體間過度活動加上椎間盤生化因素的改變，是腰椎間盤破裂的內因；急性或慢性損傷則是發(fā)病的外因，特別是彎腰旋轉提取重物時，腰椎間盤不僅受到向內的壓力，而且受到張力和剪力作用使髓核后移，纖維環(huán)在已有退變的基礎上受到過大的由內向外的力量沖擊而斷裂，先是髓核被擠入破裂的纖維環(huán)內，患者主要出現腰痛而無坐骨神經痛；再繼續(xù)發(fā)展或髓核回復原位后又受外傷，則引起椎間盤突出。突出多數是在無后縱韌帶的后外側區(qū)，正好擠壓著神經根，則患者出現真性坐骨神經痛即腰椎間盤突出癥。
（二）臨床表現
1、癥狀
患者主要癥狀是下腰痛和坐骨神經痛，開始的腰痛可為腰部軟組織扭傷或為腰椎間盤內部纖維環(huán)部分斷裂所致，其椎間盤突出，但尚未壓迫神經根；或者旋轉下腰可傷及纖維環(huán)外部纖維而引起腰痛，這時很難明確疼痛的原因，故臨床不能診斷為腰椎間盤突出癥，只能診為腰扭傷。
坐骨神經痛起始于腰部，沿臂部到大腿后部、小腿外側至足跟或足趾，疼痛的范圍與神經根接觸突出椎間盤多少有關；患者�？芍赋鎏弁捶派渎肪�及區(qū)域；半數患者因為咳嗽、打噴嚏或腹部用力而疼痛加重，臥床休息則減輕；有的站立時疼痛較輕，坐下反而加重。突出物較大者，頂起神經根，患者只有在側臥屈腿如蝦米狀時，疼痛才稍輕�；颊咴谠缙诳捎邢轮弁催^敏，病程較久者或神經根受壓較重者，有下肢麻木或感覺遲鈍。
中央型椎間盤巨大突出患者可發(fā)生大小便異常或失禁、馬鞍區(qū)麻木，可出現足下垂。 有一部分患者感下肢發(fā)涼，還有一部分患者單側或雙側下肢水腫，這都與腰部交感神經受刺激有關。
2、體征
1），脊柱外觀：①腰椎過度前凸，多數是椎間盤向后外側較小突出，神經根躲離刺激物，破裂纖維環(huán)松弛以減少纖維繼續(xù)破裂�；颊哐梢陨熘被騻葟�，但前屈因腰部肌肉痙攣有所限制。②坐骨神經性腰椎側凸。 腰椎凸向病側，而向健側凸者多在健側有陳舊性椎間盤突出，故脊柱側凸對此病的診斷極為重要。
若突出椎間盤在神經外側(肩上型)，患者脊柱向健側彎時無疼痛，若向病側彎則疼痛放射到小腿；若突出椎間盤在神經根內側(腋下型)，患者向健側側彎則有放射性痛，若向病側側彎則無疼痛；假如突出椎間盤頂起神經根，或兩者之間已有粘連，則無論向病側側彎或向健側側彎都有疼痛。
2）、脊柱運動受限： 腰椎間盤突出的患者脊柱一般有某些活動受限。一般患者的脊柱前屈多有受限，多數椎問盤突出患者為后外側突出，前屈時增加突出物的張力，有疼痛又限制脊柱活動：若為嵌頓型的突出物，前屈或后伸均刺激神經根而使疼痛加重；凡有側凸者，上身向凸側彎屈多受限，若向健側側彎基本不受限。若突出物較大，可引起左、右側彎均有限制。
3）．壓痛點和放射性痛：在病變間隙棘突常有壓痛點，若讓患者后伸并向病側側彎上身，擠壓其棘突旁1cm處，多可引起放射性疼痛，疼痛放射至足。若查不到壓痛點，扣打下腰正中區(qū)，也可引起放射痛。
4）．肌萎縮及趾肌力檢查：在反復發(fā)作的慢性患者中，常有病側股四頭肌及小腿肌萎縮。檢查拇趾肌力時，若第五腰神經受壓則背伸肌力下降；若為第一骶神經根受壓則跖屈肌力減退。
5）．直腿抬高試驗及加強試驗：讓患者仰臥，雙下肢放平，先抬高健側腿，正常腰骶神經根可有4mm的滑動范圍，故抬到70度不致使它緊張；再抬患腿，病變嚴重者僅抬高5—10度即出現腰痛及放射性疼痛；一般來講，抬高在50度以內且有痛則為陽性；然后將腿下放到不痛位，再將踝關節(jié)背屈，如又出現疼痛，則為加強試驗陽性。當健側直腿抬高50～70度時，病側腿發(fā)生疼痛也為直腿抬高試驗陽性，這說明較大突出物在神經根內側或神經根之下。
6）．股神經牽拉試驗：令患者俯臥將患腿的膝關節(jié)屈曲90度，將其小腿上提，出現大腿前面疼痛即為陽性，表示第四腰神經根或第三腰神經根受刺激，考慮第三腰椎至第四腰椎間可能有椎間盤突出癥。
7）．反射及感覺改變：若第五腰神經則小腿外上部及拇趾基底區(qū)的痛覺及觸覺降低：
若為第一骶神經根受壓，則外踝及腳背腓側區(qū)的痛覺及觸覺減退。
反射改變： 踝反射降低或亢進多發(fā)生在第五腰椎與第一骶椎的間盤突出者。膝反射降低或亢進多發(fā)生在腰4神經根受壓。
8）．頸靜脈壓迫試驗：令患者仰臥，醫(yī)生用兩手壓迫其兩側頸靜脈，可引起或加重下肢放射性痛。
9）、挺腹試驗：患者仰臥，作抬臀挺腹的動作使臀部、背部離開床面，出現下肢放射痛即為陽性。
10）．肌電圖檢查：可查出運動神經根有無受累，如脛前肌或腓腸肌有功能障礙，對診斷及定位有一定幫助。還可鑒別是肌力障礙或神經根病變所引起的腰痛。
11）．X線檢查： 可見腰椎側凸或椎間隙的改變變窄及發(fā)生后骨刺。照X線片主要是除外骨關節(jié)破壞或轉移癌。
12）．脊髓造影、CT或MRI檢查： 可見到椎間盤突出、后縱韌帶鈣化、椎管大小、椎間盤與神經關系等的影像
（三）診斷依據：
1、主要依據
1）、腰痛、下肢放射痛或麻痹
2）、磁共振或是造影等影像學檢查證實與下肢癥狀相符的相應的椎間盤突出，使側隱窩或椎管狹窄、壓迫神經根、硬膜囊。
2、次要依據
1）、直腿抬高試驗及加強試驗或跟臂試驗陽性，脊柱側彎。
2）、肌電圖異常，肌萎、肌力下降，膝反射或跟腱反射減弱，感覺減弱。
3）、其他有助診斷的體征，健肢抬高試驗，仰臥挺腹試驗,屈頸試驗,神經壓迫試驗。
3、鑒別診斷：腰椎間盤突出癥必須與腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚等引起的腰椎管狹窄及脊柱其它與骨相關的疾病，腰臂筋膜纖維織炎等脊柱旁肌肉筋膜疾病，椎管內腫痛，骶髂關節(jié)及臂部疾病，血管性疼痛等相鑒別。
血管源性下肢痛與腰椎間盤突出癥表現相似，由于動脈栓塞所引起的除了疼痛、間歇性跛行外，還出現足背動脈和脛后動脈搏動減弱或和周圍血管缺血現象；動脈造影及彩超檢索
有助診斷；椎管內靜脈擴張使椎管變窄，壓迫神經根也可以出現類似腰椎間盤突出癥的癥狀，MRI檢查即可確診。
二、難點與論治
腰椎盤突出癥是常見病，但亦是疑難病，首先腰腿痛的病因較多，腿痛的出現往往是多種病因作用的結果，診斷有一定的難度，其次腰椎盤突出癥作為腰椎退變的一種表現，臨床上治療手段很多，但并不是某種治療就能治愈大部分的腰椎盤突出癥患者，普遍的認為是該病患者可以有85％左右保守治療成功，那么不同的癥狀如何選擇相應的治療手段，尤其是目前手術治療普遍存在患者不愿意、短期療效理想而遠期容易繼發(fā)腰椎失穩(wěn)、小關節(jié)突增生、椎管內粘連等慢性腰痛并發(fā)癥情況下如何選擇適應癥，適應癥選擇的準確性將直接影響療效.
（一）基本療法： 本方法包括病床上骨盆布帶牽引16～24公斤，每天總時間約2小時，分2～3次完成；推拿治療以滾、揉、推、擦、按、拿、腰臀部骶棘肌、臀中肌、梨狀肌及下肢肌肉，用指尖按揉突出之椎間盤的棘突旁及腎俞、大腸俞、命門、環(huán)跳穴等，突出之椎間盤的棘突旁并要求有酸脹等放射感，最后適當拉腿按壓或斜扳腰部，每次15～20分鐘；外敷玉龍散或摩腰散、熏洗溫經洗方以溫經通絡、祛風除濕，電腦中頻、神燈等治療腰部以改善血液循環(huán)、消炎止痛，以上治療均每天一次；急性起病或急性加重患者用20%甘露醇250ml，10%葡萄糖250ml加地塞米松10mg靜注以脫水治療，一般為3～5天，每天一次。腰痛并有明顯的腰骶筋膜纖維織炎或腰椎失穩(wěn)患者不用或慎用腰椎牽引治療。除嚴重中央型椎間盤突出或單側椎間盤突出有明顯神經損傷需立即作手術治療外，其余患者均可作上述治療且無癥狀加重現象出現。經上述辦法治療10天癥狀無明顯改善者進入第二階段或直接進入
第三階段治療。
（二）推拿或三維牽引術：腰椎間盤突出癥患者CT或MRI檢查提示腰椎間盤膨出而未完全破裂，側隱窩狹窄程度不超過原2/3，椎間盤突出擠壓椎管未超過原容積1/2或椎管前后徑不小于0.8cm、左右徑不小于1.0cm，突出之椎間盤鈣化的位置不位于側隱窩，無明顯骨質疏松或增生搭橋、滑脫及有嚴重心臟病患者均適用于該辦法。癥狀及體征一般、腰椎無明顯后突或側彎畸形者采用三維牽引復位術，術后臥床3天；而脊柱側彎或后突，疼痛較明顯的患者則行滾揉按摩、拉腿扳腰、拉肩推腰、懸腿壓腰、牽引抖腰、肩髂斜扳、屈髖屈膝按壓
拔伸、直腿高舉、臥床墊腰等推拿整復術。癥狀特別明顯者還可以同時使用骶管封閉或硬外封閉以減輕操作時的疼痛及腰肌的緊張度，增強療效。
（三）手術治療：手術治療一般是在多種保守方法治療效果不佳或不適宜保守治療情況下使用。手術療法采用腰椎間盤內窺鏡或后路椎板切除減壓、椎間盤髓核摘除術等方法。其適應癥為：中央型椎間盤突出有鞍區(qū)麻木、二便失禁者；腰椎間盤突出有明顯神經損傷，如下肢肌力減弱、垂足、拇趾背伸或足跖屈肌力消失；椎間盤突出使椎管狹窄或并椎管骨性狹窄，椎管前后徑小于0.6cm、左右徑小于0.75cm，行走不超過500米者；破裂型椎間盤突出使側隱窩完全消失、椎管容積小于原1/2或前后徑小于0.8cm、左右徑小于1.0cm，破裂型碎片游離于椎管造成壓迫，外側型（神經根孔型）椎間盤突出直接壓迫神經根孔，突出之椎間盤于側隱窩處鈣化并使之狹窄而經保守治療3周癥狀無明顯改善或1年內無明顯誘因復發(fā)者；經第一、二階段治療6周癥狀無顯著改善者。腰椎間盤內窺鏡有損傷小、出血量少、術后恢復時間短、感染機會少等優(yōu)點，但由于其必須在一個較長且直徑只有1cm的管腔內操作，手術的視野相對較窄，所以后正中脫出或后正中鈣化使椎管狹窄或伴有骨性椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚致使椎管狹窄的患者必須行傳統(tǒng)的椎板切除減壓、髓核摘除術。術后早期功能鍛煉并服活血祛瘀中藥，傷口愈合后外敷、熏洗本院活血祛瘀、溫經通絡中藥制劑，減少術后疤痕形成及腰部纖維織炎機會。
（四）辨證用藥：椎間盤突出癥起病的原因在于氣血漸虧、正氣不足，腠理不密、衛(wèi)外不固而外感風、寒、濕、熱之邪或郁而化熱、外傷日久失治導致經脈失暢，脈絡不通則痛，因此治療的根本在于調理氣血，在調理氣血的基礎上祛風散寒、活血通絡。另外，腰為腎之本，治腰痛應固本培元。
濕熱型
治則：清熱祛濕、舒筋通絡
方藥：四妙散加味，或服本院中成藥利腰湯；
寒濕型
治則：溫經通絡，散寒除濕
方藥：獨活寄生湯加減。
氣滯血瘀型：
治則；活血祛瘀，理氣止痛
方藥：身痛逐瘀湯加味。
腎陰虛型：
治則：滋腎養(yǎng)陰
方藥：左歸丸加減，中成藥用六味地黃丸或體能口服液。
腎陽虛型：
治則：溫腎壯陽
方藥：右歸丸加減，中成藥用活力丸。
腰椎間盤突出（五）針灸治療：取穴相應椎間隙的華佗夾脊、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖等。 椎間盤突出癥后期的治療應與功能鍛煉相結合，如床上的俯臥“飛燕”，仰臥“拱橋”，游泳、向后慢跑能鍛煉腰背肌，引體向上可減輕椎間盤所承受的重量以利于回納；適當地仰臥時使用腰墊，尤其是睡軟床時使用腰墊，久坐時作腰部后伸功能鍛煉可松馳腰部肌肉及改善腰椎生理弧度，利于腰椎功能的恢復。
三、療效與展望
腰椎間盤突出癥治療手段眾多，臨床療效的好壞與適應癥的選擇關系密切，除了與腰椎間盤突出癥直接相關的椎間盤的突出（破裂）程度、癥狀、體征有關外，腰椎間盤的突出癥引起的腰腿痛往往同時伴有其他原因引起的腰痛，如伴腰椎增生性關節(jié)炎、腰背肌筋膜纖維織炎等，因此分析是否同時有其他性質的腰腿痛也至關重要，如果伴有軟組織勞損的病變應慎用牽引及暴力手法，而伴有小關節(jié)突增生則應避免斜板等過于旋轉的手法。一般情況下，急性疼痛大部分是神經的水腫引起，麻木則是神經根直接受壓迫導致損傷而引起，疼痛的緩解較快，但麻木的消失時間較長。一般不全部具備肌電圖異常、肌萎、肌力下降、膝反射或跟腱反射減弱的患者首先保守治療。
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