醫(yī)院醫(yī)保的管理制度[集合15篇]
在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，我們可以接觸到制度的地方越來(lái)越多，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規(guī)范。那么擬定制度真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的醫(yī)院醫(yī)保的管理制度，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
![醫(yī)院醫(yī)保的管理制度[集合15篇]](/pic/00/l/d2bdb1a306_5fbf7ec64f01a.jpg)
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度1
為了更好的服務(wù)于廣大參保人員，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，確保醫(yī)保工作的真實(shí)性、合法性，結(jié)合我院實(shí)際情況，特成立醫(yī)保檢查組，幵制定相關(guān)管理辦法。
一、醫(yī)保檢查組成員：
組長(zhǎng)：馬勇杰
組員：丁紅艷、姚莉、厙永順、吳丹、趙曉莉
檢查組工作職責(zé)：
1、每天按照8:30、11:40、14:30、17：00四個(gè)時(shí)間準(zhǔn)時(shí)查房，統(tǒng)計(jì)醫(yī)保住院患者在床情況幵記錄，同時(shí)，病房責(zé)仸護(hù)士每天檢查醫(yī)保住院患者在床情況。
2、檢查組發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床一次，罰責(zé)仸醫(yī)生100元，將罰款單當(dāng)日?qǐng)?bào)送財(cái)務(wù)。（注：上級(jí)部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)保住院患者不在床，一切經(jīng)濟(jì)、行政處罰由科室主仸承擔(dān)。）
二、醫(yī)保住院患者管理辦法：
1、醫(yī)�；颊呷朐海词杖员Ａ羯绫？�、身仹證復(fù)印件；要核對(duì)、驗(yàn)證收治患者情況，身仹證及醫(yī)�？ㄊ欠裣喾�。
2、對(duì)急診住院，或未帶醫(yī)�？ǖ幕颊�，病區(qū)需通知患者或家屬第事天（或盡快）到住院處補(bǔ)刷醫(yī)�？ǎ尼t(yī)保類(lèi)別。
3、若發(fā)現(xiàn)用他人的醫(yī)�？懊驮\的，或參保人員將本人的醫(yī)�？ㄞD(zhuǎn)借他人使用等違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的騙保行為，立即報(bào)告醫(yī)保辦，上報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。
4、嚴(yán)栺把握入院挃針，自殺、自殘、打架斗毆、吸毒、違法、醫(yī)療亊故、交通亊故、職工工傷、生育等等，不屬于醫(yī)保支付范圍的`，不能以醫(yī)保類(lèi)別就醫(yī)。
5、嚴(yán)栺控制參保患者的醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范實(shí)施醫(yī)保工作。住院期間需審批和自費(fèi)項(xiàng)目，醫(yī)生在使用前請(qǐng)與患者或家屬溝通記錄，以簽字為證。自費(fèi)項(xiàng)目不得用其它項(xiàng)目名稱(chēng)替代收費(fèi)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理。
6、參�；颊叱鲈簬帒�(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
7、嚴(yán)栺執(zhí)行抗生素使用挃導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，幵取消醫(yī)保處方權(quán)。
8、應(yīng)嚴(yán)栺掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制。在病區(qū)一覽表上的診斷卡，分別注明病員費(fèi)用性質(zhì)，如：市社保、省社保、車(chē)禍等等；凡符合入院標(biāo)準(zhǔn)患者，住院期間每日24小時(shí)必須在院。
9、嚴(yán)栺按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，幵有記錄。注意加強(qiáng)醫(yī)保在院病員病員管理，病員外出請(qǐng)假不能超過(guò)兩次。若有關(guān)部門(mén)連續(xù)兩次檢查該病員未在院，即視為掛床住院。
10、患者費(fèi)用必須每日記賬，按明細(xì)輸入，不得按收費(fèi)大項(xiàng)輸入(如檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)等)。收費(fèi)項(xiàng)目必須與醫(yī)囑相符合，有費(fèi)用發(fā)生的檢查項(xiàng)目，要把檢查結(jié)果附在住院病歷中，保持病案的完整，以備醫(yī)保中心的檢查。
11、材料嚴(yán)栺按照要求加價(jià)，輸入高值易耗醫(yī)用材料價(jià)栺時(shí)，應(yīng)核對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的材料單價(jià)，如有疑義，及時(shí)和醫(yī)保科聯(lián)系。避免產(chǎn)生物價(jià)爭(zhēng)議，影響醫(yī)院形象，導(dǎo)致不必要的負(fù)面影響。
12、出院后需做的各項(xiàng)檢查、治療，包括換藥，都不得記入患者住院費(fèi)用中，這部分費(fèi)用醫(yī)保中心不予支付。嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。將市醫(yī)保中心及醫(yī)院醫(yī)�？茖徟夂蟮捻�(xiàng)目表留存保管。
13、出院前，檢查患者費(fèi)用是否輸入完整，核對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、審批單，查看患者有無(wú)漏費(fèi)情況或多收、重復(fù)收費(fèi)情況，如麻醉、手術(shù)、醫(yī)技等科室費(fèi)用；
14、患者預(yù)結(jié)帳時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者的費(fèi)用情況，如床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等；出院患者對(duì)住院費(fèi)用有疑問(wèn)時(shí)，請(qǐng)認(rèn)真檢查核對(duì)，須做更改的，由科室說(shuō)明情況，經(jīng)醫(yī)保辦審核同意后，到入出院處做更改。
15、與我院有協(xié)議的外地醫(yī)�；颊�，已進(jìn)入醫(yī)保管理程序，也按此辦法管理。患者出院后，將全套資料帶回外地報(bào)銷(xiāo)。
16、住院期間患者對(duì)仸何費(fèi)用提出疑問(wèn)時(shí)，病房醫(yī)務(wù)人員要耐心、仔細(xì)解釋。如有不詳之處與醫(yī)保辦聯(lián)系。加強(qiáng)醫(yī)保知識(shí)的學(xué)習(xí)，更好地掌握醫(yī)保政策，提高服務(wù)質(zhì)量。
本管理辦法最終解釋權(quán)在醫(yī)�？�。以上管理辦法請(qǐng)各科室嚴(yán)栺執(zhí)行，幵管好科室的實(shí)習(xí)醫(yī)生，如違反此管理辦法給患者帶來(lái)麻煩，由科室負(fù)責(zé)解釋處理，使醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失，將由科室主仸承擔(dān)責(zé)仸。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度2
一、保證藥品質(zhì)量：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國(guó)家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不銷(xiāo)售假劣藥品。
2、所有購(gòu)進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))資格的企業(yè)購(gòu)進(jìn)，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購(gòu)進(jìn)。購(gòu)進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。
3、嚴(yán)把購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對(duì)在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應(yīng)停止銷(xiāo)售并及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策，保證藥品供應(yīng)
認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)成本、市場(chǎng)調(diào)查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，公平交易，做到現(xiàn)款購(gòu)藥與參保人員刷卡購(gòu)藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時(shí)補(bǔ)充，確保藥品供應(yīng)及時(shí)。
三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時(shí)上下班，堅(jiān)守工作崗位，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對(duì)顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭(zhēng)吵，做到文明服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列;做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作;非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項(xiàng)等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)保健品不得刷卡購(gòu)藥。做好參保人員購(gòu)藥和分類(lèi)臺(tái)帳，職工每次刷卡購(gòu)藥應(yīng)有購(gòu)藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)員工的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高員工的'自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，科學(xué)合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
六、其它規(guī)定
1、定點(diǎn)藥房不得對(duì)參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。醫(yī)保藥店財(cái)務(wù)制度
1、目的
以參保人員為中心，確保藥品質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，保障用藥安全有效，執(zhí)行政府醫(yī)保政策、價(jià)格政策，維護(hù)參保人員的身體健康和安全用藥合法權(quán)益，特制定本制度。本制度適用于各醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。
2、引用文件
2.1《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥房管理暫行辦法》(滬醫(yī)�！�20xx〕11號(hào))
2.2《關(guān)于本市定點(diǎn)零售藥店基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)若干規(guī)定的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕54號(hào))
2.3《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店售藥管理的通知》滬醫(yī)�！�20xx〕166號(hào)
2.4《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店管理和規(guī)范參保人員購(gòu)藥行為的通知》(滬醫(yī)保〔20xx〕186號(hào))
2.5《關(guān)于《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》有關(guān)中藥飲片及藥材支付規(guī)定的通知》(滬醫(yī)�！�20xx〕110號(hào))
2.6《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫(yī)發(fā)(20xx)59號(hào)
2.7《關(guān)于本市醫(yī)保定點(diǎn)藥店對(duì)規(guī)定范圍內(nèi)處方藥執(zhí)行登記銷(xiāo)售的通知》滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)(20xx)59號(hào)
3、職責(zé)
3.1店經(jīng)理負(fù)責(zé)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的日常管理工作。
3.2醫(yī)保柜藥師、營(yíng)業(yè)員負(fù)責(zé)醫(yī)保日常操作。
4、管理概要
4.1硬件要求
4.1.1營(yíng)業(yè)面積≥100平方米，其中醫(yī)保服務(wù)區(qū)域面積≥50平方米，采光通風(fēng)好。醫(yī)保柜外服務(wù)區(qū)≥25平方米，配備飲水機(jī)、椅子等，供參保人員休息。
4.1.2設(shè)立醫(yī)保展示柜，非處方藥與處方藥應(yīng)分柜陳列，并按“支付方式”分類(lèi)擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數(shù)符合醫(yī)保管理規(guī)定。
4.1.3設(shè)立單獨(dú)的醫(yī)保服務(wù)區(qū)域、醫(yī)保倉(cāng)庫(kù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的正常供應(yīng)。
4.1.4設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保電腦管理系統(tǒng)、建立單獨(dú)的醫(yī)保藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存臺(tái)賬。
4.1.5統(tǒng)一門(mén)楣“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店”，在店門(mén)口明顯位置安裝“定點(diǎn)藥店夜間按鈴”標(biāo)識(shí)及“醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店24小時(shí)服務(wù)”指示燈箱，設(shè)有夜間售藥窗口。
4.1.6在醫(yī)保服務(wù)區(qū)域顯著位置，張貼(公示)公司統(tǒng)一制作的《參保人員須知》、《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配購(gòu)藥操作流程》和《醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店服務(wù)公約》，方便參保人員購(gòu)藥。
4.2人員配備及要求
4.2.1必須配備1名以上執(zhí)業(yè)藥師、3名以上藥師，并注冊(cè)到店，確保24小時(shí)藥師在崗服務(wù)。
4.2.2必須任命1名首席藥師，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促藥師，規(guī)范執(zhí)行醫(yī)保管理制度，首席藥師需由執(zhí)業(yè)藥師擔(dān)任，并通過(guò)培訓(xùn)。
4.2.3必須指定專(zhuān)人(可兼職)負(fù)責(zé)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息中心日對(duì)帳、結(jié)算工作及醫(yī)保用藥服務(wù)的管理，協(xié)同醫(yī)保局做好相應(yīng)的管理工作。
4.2.4醫(yī)保柜營(yíng)業(yè)員必須熟悉醫(yī)保用藥目錄、政策，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用計(jì)算機(jī)的操作知識(shí)，能在執(zhí)業(yè)rqmyb01-a12藥師或藥師指導(dǎo)下提供服務(wù)。
4.3管理規(guī)范
4.3.1保證24小時(shí)服務(wù)。為參保人員提供《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(20xx年版)》規(guī)定范圍內(nèi)的處方藥品外配服務(wù)和非處方藥品的自購(gòu)服務(wù)。
4.3.2門(mén)店制定24小時(shí)藥師上崗排班表，確保24小時(shí)營(yíng)業(yè)時(shí)間藥師在崗服務(wù)。
4.3.3認(rèn)真履行與市醫(yī)保局簽定的協(xié)議及有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)政策，按照公司醫(yī)保操作流程規(guī)范操作。
4.3.4醫(yī)保柜藥品按陳列規(guī)定分類(lèi)陳列擺放，不得與藥房其它柜臺(tái)的藥品混淆，帳物必須相符。
4.3.5同一商品編碼的藥品，醫(yī)保柜臺(tái)的價(jià)格不得高于非醫(yī)保柜臺(tái)，同一通用名不同商品名的藥品，醫(yī)保柜臺(tái)和非醫(yī)保柜臺(tái)提供的品種應(yīng)一致。
4.3.6做好醫(yī)保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯(lián)系電話(huà)，盡快解決。
4.3.7每天晚上24點(diǎn)結(jié)清當(dāng)日銷(xiāo)售，日清月結(jié)。
4.4禁止行為
4.4.1超量、超范圍供應(yīng)藥品，杜絕外錯(cuò)事故的發(fā)生。
4.4.2以滋補(bǔ)品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
4.4.3以不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)形式進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo)活動(dòng)。如買(mǎi)贈(zèng)活動(dòng)。
4.4.4向參保人員銷(xiāo)售假藥、劣藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
4.4.5申請(qǐng)結(jié)算“藥品目錄”以外藥品的費(fèi)用。
4.4.6發(fā)現(xiàn)參保人員冒用、偽造、變?cè)斓尼t(yī)療保險(xiǎn)憑證仍給予配藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
4.4.7發(fā)現(xiàn)參保人員持用涂改、偽造、變?cè)斓奶幏交蚺c醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相關(guān)項(xiàng)目不符的處方仍給予配藥，并申請(qǐng)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
4.4.8市醫(yī)保局規(guī)定的其它禁止行為。
4.4.9醫(yī)保專(zhuān)用電話(huà)(isdn線)僅限醫(yī)保工作使用，任何人一律不準(zhǔn)私自挪作他用，包括上網(wǎng)、打游戲機(jī)。
5、處罰
質(zhì)量部、市內(nèi)管理總部加強(qiáng)內(nèi)部自查工作，主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保政策。對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的門(mén)店或直接責(zé)任人，根據(jù)情節(jié)輕重，予以警告、罰款、店經(jīng)理免職、解除勞動(dòng)合同、加盟店解除合作協(xié)議等處罰。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度3
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對(duì)醫(yī)�；颊咭�(yàn)證卡、證、人。
2、定期對(duì)在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應(yīng)嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度：
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
�。�1）由臨床醫(yī)生填寫(xiě)“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱(chēng)、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫(xiě)完整，科主任簽署意見(jiàn)。
（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見(jiàn)。
（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。
3、已經(jīng)審批的.衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)。科主任為第一責(zé)任人。
財(cái)務(wù)管理制度：
一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門(mén)審計(jì)和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)�；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度4
（醫(yī)保管理部分）
1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等，對(duì)醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的`基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。
3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。
5、當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額，并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度5
為了做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店的經(jīng)營(yíng)管理工作，規(guī)范經(jīng)營(yíng)行為，更好的為全市參保人員提供優(yōu)質(zhì)完善的服務(wù)，我藥房特制定如下管理制度。
一、保證藥品：
1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國(guó)家規(guī)定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不假劣藥品。
2、所有購(gòu)進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（）資格的購(gòu)進(jìn)，不準(zhǔn)從非法藥商，藥販購(gòu)進(jìn)。購(gòu)進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)執(zhí)行。
3、嚴(yán)把購(gòu)進(jìn)藥品驗(yàn)收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗(yàn)收員驗(yàn)收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。
4、嚴(yán)把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養(yǎng)護(hù)檢查關(guān)，質(zhì)量養(yǎng)護(hù)員每月底對(duì)在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的藥品應(yīng)停止銷(xiāo)售并及時(shí)報(bào)告質(zhì)量管理員復(fù)查處理。
二、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家政策，保證藥品供應(yīng)
認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家物價(jià)政策，根據(jù)藥品購(gòu)進(jìn)成本、市場(chǎng)調(diào)查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，公平交易，做到現(xiàn)款購(gòu)藥與參保人員刷卡購(gòu)藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現(xiàn)斷缺藥品及時(shí)補(bǔ)充，確保藥品供應(yīng)及時(shí)。
三、嚴(yán)格大藥房工作管理制度
工作人員應(yīng)按時(shí)上下班，堅(jiān)守工作，統(tǒng)一著裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對(duì)顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭(zhēng)吵，做到服務(wù)。
四、做好藥品的分類(lèi)管理工作
嚴(yán)格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調(diào)配工作和處方保存工作；非處方藥應(yīng)正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意項(xiàng)等。
五、做好帳務(wù)管理工作
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；舅幤纺夸浀钠贩N范圍，不在醫(yī)保范圍之內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)保健品不得刷卡購(gòu)藥。做好參保人員購(gòu)藥和分類(lèi)臺(tái)帳，職工每次刷卡購(gòu)藥應(yīng)有購(gòu)藥清單，結(jié)余金額清楚，每月及時(shí)向醫(yī)保局報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
六、加強(qiáng)工作。
醫(yī)保定藥房應(yīng)不斷加強(qiáng)對(duì)員工的和技能的培訓(xùn)，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對(duì)員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓(xùn)，合理的指導(dǎo)用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
七、其它規(guī)定
1、定點(diǎn)藥房不得對(duì)參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。
2、不得為參保人員套取現(xiàn)金等違規(guī)行為。篇三：醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法(1)鐵醫(yī)�？ü芾碇贫�
根據(jù)和保障局（20xx）26號(hào)文，（20xx）57號(hào)文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫(yī)保刷卡規(guī)章制度及管理辦法，供藥店全體員工共習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。具體規(guī)定如下：
1、遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》及有關(guān)規(guī)定，健全和完善藥品質(zhì)量保證制度，確保群眾用藥安全有效
2、嚴(yán)格按照文件精神，制作明顯定點(diǎn)標(biāo)識(shí)。在藥店明顯地方懸掛醫(yī)保投訴箱，設(shè)醫(yī)保政策咨詢(xún)處，執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)購(gòu)藥處及宣傳醫(yī)保政策欄，保證藥店24小時(shí)供藥。
3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及寶雞市規(guī)定的藥品價(jià)格政策，本著價(jià)格合理，服務(wù)百姓的宗旨，明碼實(shí)價(jià)，保證刷卡藥價(jià)與現(xiàn)金藥價(jià)一致。
4、刷卡人員堅(jiān)持核對(duì)持卡人身份，對(duì)人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。
5、熟悉醫(yī)保目錄，熟悉微機(jī)操作，提高業(yè)務(wù)水平，不得將醫(yī)保目錄外藥品納入醫(yī)保支付，對(duì)個(gè)別不理解的.參保人員要作好耐心細(xì)致的工作。
6、店內(nèi)人員堅(jiān)持執(zhí)行勞動(dòng)和社會(huì)保障局、食品藥品監(jiān)督管理局的文件精神，以上乘的服務(wù)態(tài)度，優(yōu)質(zhì)的藥品質(zhì)量，低廉的價(jià)格，贏得參保人員的認(rèn)可，爭(zhēng)做醫(yī)保合格藥店。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度6
1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。
2、核對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的身份證明文件的`復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險(xiǎn)人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度7
為建立健全財(cái)務(wù)賬目，確保參保人員及門(mén)店與醫(yī)保中心的費(fèi)用結(jié)算，特制訂本制度。
一、財(cái)務(wù)票據(jù)管理：
1、收款員領(lǐng)取收費(fèi)票據(jù)時(shí)要注明領(lǐng)用時(shí)間、起止號(hào)碼、數(shù)量、名稱(chēng)等內(nèi)容，并在票據(jù)登記簿上簽字。
2、根據(jù)GSP要求，門(mén)店藥品銷(xiāo)售非質(zhì)量問(wèn)題一經(jīng)售出不得退換。退回的商品應(yīng)打印銷(xiāo)后退回電腦小票保存?zhèn)洳椤?/p>
3、認(rèn)真做好各種票據(jù)的監(jiān)督檢查工作，門(mén)店應(yīng)對(duì)票據(jù)的領(lǐng)用、使用、保管情況和票據(jù)所收資金的手指情況進(jìn)行不定期或定期檢查。
4、對(duì)發(fā)生退費(fèi)、作廢、重制票據(jù)等情況，票據(jù)管理員要逐張審查、核對(duì)，確保收款的正確性。
5、財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)醫(yī)保中心醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。
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6、做好季度盤(pán)點(diǎn)，盤(pán)點(diǎn)應(yīng)及時(shí)做好電腦記賬和保管，每月初對(duì)上月的配送單據(jù)、退貨單據(jù)、銷(xiāo)售匯總等單據(jù)按照藥品、保健食品和醫(yī)療器械分類(lèi)裝訂，并按照《藥品經(jīng)營(yíng)管理制度》要求進(jìn)行保存?zhèn)洳椤?/p>
7、門(mén)店按規(guī)定做好財(cái)務(wù)核算、按月編制會(huì)計(jì)報(bào)表、會(huì)計(jì)憑證、帳冊(cè)。
二、費(fèi)用結(jié)算管理
1、參保人員配購(gòu)藥品，按政策規(guī)定的支付類(lèi)別進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保規(guī)定自付的藥品，自付部分以現(xiàn)金支付。
2、參保人員醫(yī)保賬戶(hù)資金不足部分以現(xiàn)金支付。
3、定點(diǎn)門(mén)店對(duì)外配處方藥實(shí)行專(zhuān)門(mén)管理、單獨(dú)建賬，所有醫(yī)保費(fèi)用支付的藥品必須是醫(yī)保部門(mén)允許結(jié)算的藥品(與醫(yī)保結(jié)算碼一致)。
4、門(mén)店指質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥服務(wù)的管理，協(xié)同本地醫(yī)療保險(xiǎn)局做好相應(yīng)的日清賬、月對(duì)賬管理工作。每月一次上交發(fā)票存根(記賬聯(lián))于公司財(cái)務(wù)部。
5、劃扣的資金按照《保定市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》的規(guī)定，通過(guò)與醫(yī)保中心對(duì)賬，每月定期向本地醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算上月的醫(yī)保費(fèi)用，并提供賬目清單。
6、若每帳發(fā)生操作問(wèn)題、網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題可向醫(yī)保局財(cái)務(wù)部查詢(xún)聯(lián)系，發(fā)生技術(shù)問(wèn)題(服務(wù)器連不上)可向醫(yī)保局信息中心查詢(xún)聯(lián)系。醫(yī)院醫(yī)保管理制度3
根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。
一、認(rèn)真核對(duì)病人身份。參保人員就診時(shí)，應(yīng)核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)。遇就診患者與參保手冊(cè)身份不符合時(shí)，告知患者不能以醫(yī)保手冊(cè)上身份開(kāi)藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開(kāi)藥、診療等違規(guī)行為；對(duì)車(chē)禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類(lèi)病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對(duì)不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記，門(mén)急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對(duì)住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間（24小時(shí)）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。
三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》，不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療，對(duì)提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的.記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。
各科主任、護(hù)士長(zhǎng)高度重視，做到及時(shí)計(jì)費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管）或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。
十、全體醫(yī)生通過(guò)各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對(duì)最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。
十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái)，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對(duì)違反以上制度規(guī)定者，按職工獎(jiǎng)懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)院醫(yī)保管理制度4
1 、對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢(xún)問(wèn)是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對(duì)持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對(duì)來(lái)人進(jìn)行耐心的解釋。 2 、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類(lèi)藥。
3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開(kāi)方的原則，堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。
4、對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。
5、對(duì)門(mén)診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對(duì)癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。
6、對(duì)進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度8
摘要：目的探討新醫(yī)保制度下對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的影響。方法分析目前新醫(yī)保制度下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題。結(jié)果醫(yī)保財(cái)務(wù)作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組織部分，不僅推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來(lái)巨大收益。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運(yùn)行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實(shí)施提供重要保障。結(jié)論提高對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，完善和加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算和控制管理，使醫(yī)保財(cái)務(wù)管理更科學(xué)性和合理性，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作順利開(kāi)展。
關(guān)鍵詞：新醫(yī)保制度醫(yī)保財(cái)務(wù)管理合理實(shí)行預(yù)算和控制沖擊影響
醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)一項(xiàng)保障人民群眾基本醫(yī)療需求，維護(hù)公民健康和社會(huì)和平的重要社會(huì)保障制度。隨著我國(guó)政府和社會(huì)對(duì)醫(yī)保的重視，其逐漸緩解了人們“看病難、看病貴”的問(wèn)題。國(guó)家也指出：到20xx年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度將基本建立，屆時(shí)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。但隨著新醫(yī)改政策的落實(shí)和實(shí)施，對(duì)醫(yī)保住院及門(mén)診患者治療的定額醫(yī)療、單病種項(xiàng)目增加和報(bào)銷(xiāo)比例等都提出了新的核算標(biāo)準(zhǔn)，也對(duì)醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)工作提出了新的考驗(yàn)。醫(yī)保財(cái)務(wù)作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要組織部分，如何完善醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算，控制財(cái)務(wù)支出，保障基本醫(yī)療對(duì)醫(yī)院發(fā)展起著重要作用。本文就新醫(yī)改形勢(shì)下對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題和措施進(jìn)行分析，使醫(yī)保財(cái)務(wù)發(fā)揮更廣更大的作用。
1新醫(yī)保對(duì)財(cái)務(wù)管理的影響
新醫(yī)保政策實(shí)施以來(lái)，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等成為醫(yī)院就診的主要人群，不僅推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，也為醫(yī)院帶來(lái)巨大收益。但同時(shí)也為醫(yī)保財(cái)務(wù)帶來(lái)很大的工作量[2]。醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)人員要對(duì)參�；颊哌M(jìn)行住院明細(xì)，檢查用藥收費(fèi)，病種及項(xiàng)目是否為醫(yī)保范疇進(jìn)行審核，從患者的醫(yī)�？ㄌ�(hào)、姓名、診斷、入出院時(shí)間到整個(gè)治療、用藥、檢查過(guò)程進(jìn)行分析、檢查、核算，做成報(bào)表交與社保，完成與社保結(jié)算后，還要對(duì)撥款內(nèi)容和報(bào)表進(jìn)行對(duì)照，并對(duì)當(dāng)月病種再次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與醫(yī)院支付的報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用進(jìn)行對(duì)照，從而反映出醫(yī)院在醫(yī)保運(yùn)行中的盈利和虧損情況，為醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保管理和社保調(diào)整決策提供準(zhǔn)確的、科學(xué)的統(tǒng)計(jì)資料[3]。醫(yī)保財(cái)務(wù)管理的'有效與否直接影響到醫(yī)院的正常運(yùn)行和利益，為醫(yī)院醫(yī)保工作的順利實(shí)施提供重要保障。
2新醫(yī)保制度下影響財(cái)務(wù)管理的因素
2.1財(cái)務(wù)人員觀念陳舊，對(duì)醫(yī)保政策掌握不足
目前，我國(guó)大部分實(shí)行醫(yī)保的醫(yī)院多為公立醫(yī)院，以體現(xiàn)福利為主，投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益[4]。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理觀念陳舊，再加上醫(yī)生道德觀、價(jià)值觀的改變，只盲目追求經(jīng)濟(jì)效益最大化。而財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策掌握不足，只每天忙于算賬、記賬，而忽略了對(duì)醫(yī)�；疬\(yùn)行過(guò)程的分析、管理、預(yù)算和控制，將自己陳舊的財(cái)務(wù)理論運(yùn)用到醫(yī)保財(cái)務(wù)管理工作中，影響醫(yī)保制度的運(yùn)行和開(kāi)展。
2.2醫(yī)保制度不健全，對(duì)財(cái)務(wù)人員在醫(yī)保預(yù)算審核不全面
醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策了解少之又少，對(duì)醫(yī)保預(yù)算管理不重視，認(rèn)為醫(yī)保管理有醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行核算，而忽略了作為醫(yī)保財(cái)務(wù)人員的職能。對(duì)醫(yī)保預(yù)算審核不嚴(yán)格，造成其預(yù)算嚴(yán)重偏離事實(shí)，使每年的醫(yī)保預(yù)算超過(guò)總控預(yù)算，無(wú)法為醫(yī)院提供完整的財(cái)務(wù)指標(biāo)，造成大量資金流失。
2.3財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)控制能力差
醫(yī)院財(cái)務(wù)人員總習(xí)慣于遵照事業(yè)單位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)算，把大量的工作用于記賬、報(bào)賬，只通過(guò)財(cái)務(wù)處理反映出醫(yī)院醫(yī)保的收支情況，而很少通過(guò)財(cái)務(wù)預(yù)算和控制對(duì)醫(yī)院的醫(yī)�；顒�(dòng)進(jìn)行細(xì)致分析，使醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理不能發(fā)揮保障基本醫(yī)療的作用，使醫(yī)院一直處于非正常運(yùn)營(yíng)，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)不必要的浪費(fèi)和流失，也阻礙了醫(yī)院管理者決策的科學(xué)性和及時(shí)性[5]，影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度良性發(fā)展。
2.4醫(yī)�；鸬挠邢扌耘c醫(yī)院結(jié)算方式不對(duì)等
社保和醫(yī)院結(jié)算方式不對(duì)等。醫(yī)院對(duì)參保人基本實(shí)現(xiàn)了及時(shí)完成結(jié)算的醫(yī)保政策，兩者之間的結(jié)算過(guò)程是成功的。但在與社保結(jié)算時(shí)在其將不同繳費(fèi)基數(shù)、參保人群分配償付比例、單病種、疑難病及衛(wèi)材撥付款等使結(jié)算方式更加細(xì)化、完善，卻為醫(yī)院財(cái)務(wù)的具體核算和操作帶來(lái)繁瑣。
3提高對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，完善醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算和控制
3.1更新財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制
提高醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，更新新醫(yī)保政策和內(nèi)容，定期組織財(cái)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)保財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了解和鉆研，提高財(cái)務(wù)人員全面業(yè)務(wù)管理素質(zhì)，在完善醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程及控制目標(biāo)同時(shí)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保資金使用進(jìn)行分析、審核，并結(jié)合資金的成本、收益、投入和產(chǎn)出，對(duì)醫(yī)保財(cái)務(wù)做出準(zhǔn)確的核算及預(yù)算[6]，保證醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)的正確實(shí)施。
3.2提高財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算審核
作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門(mén)，要認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)保為醫(yī)院帶來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效益。醫(yī)院的醫(yī)保財(cái)務(wù)人員要根據(jù)醫(yī)保政策的變化不斷加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，加強(qiáng)上報(bào)醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用的預(yù)算和管理能力，及時(shí)規(guī)范核對(duì)醫(yī)�；乜钋闆r，分析醫(yī)療活動(dòng)中合理治療產(chǎn)生的費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)信息和管理進(jìn)行相關(guān)分析研究，對(duì)醫(yī)保的預(yù)算、審核、執(zhí)行、控制等方面加強(qiáng)合理應(yīng)用，調(diào)整不合理的支出結(jié)構(gòu)[7]。并對(duì)醫(yī)保墊付基金和社�；乜罨鸨壤闆r進(jìn)行分析，對(duì)醫(yī)院就醫(yī)患者實(shí)行醫(yī)保醫(yī)療，為醫(yī)院正常運(yùn)行提供保證。
3.3明確醫(yī)保財(cái)務(wù)核算內(nèi)容，合理實(shí)行預(yù)算和控制
明確醫(yī)保財(cái)務(wù)核算內(nèi)容，細(xì)化會(huì)計(jì)核算明細(xì)科目，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保各個(gè)賬款交往業(yè)務(wù)都通過(guò)賬戶(hù)記錄顯示，并在每月未對(duì)在門(mén)診、住院產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核算、報(bào)表統(tǒng)計(jì)，核算時(shí)應(yīng)利用本錢(qián)核算對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估和控制，經(jīng)醫(yī)保財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)其預(yù)算進(jìn)行量化[8]，將月發(fā)生的申報(bào)額與醫(yī)院和社保部門(mén)進(jìn)行核實(shí)核對(duì)，記入明細(xì)賬和總賬中，并將審批下來(lái)的費(fèi)用明細(xì)和扣款明細(xì)進(jìn)行清算、確認(rèn)，合理平衡內(nèi)外部結(jié)余和預(yù)算控制，使醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)工作更具有科學(xué)性、監(jiān)督性，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作的順利開(kāi)展。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度9
1.患者在辦理入院后，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士有義務(wù)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者的參保類(lèi)別（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），認(rèn)真核對(duì)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和醫(yī)療卡，按規(guī)定填寫(xiě)《醫(yī)保病人住院認(rèn)定卡》。凡發(fā)現(xiàn)就診者所持醫(yī)療保險(xiǎn)證、醫(yī)療卡與其身份資料不相符時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知院醫(yī)保辦。參保病人住院當(dāng)天登記，實(shí)行醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線，特殊情況不得超過(guò)三天（節(jié)假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對(duì)待。參保人員欠繳保費(fèi)，須全額收費(fèi)，但應(yīng)按醫(yī)保人員管理。
2.住院醫(yī)師應(yīng)按阿壩州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時(shí)遵照所患主要疾病與科室業(yè)務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則；否則統(tǒng)籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的服務(wù)時(shí)，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費(fèi)用較高的自費(fèi)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標(biāo)準(zhǔn)床位，其超標(biāo)準(zhǔn)部分屬自費(fèi)項(xiàng)目，應(yīng)征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用。費(fèi)用較高的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門(mén)診治療的病人收治住院。
3.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及其它臨床診療規(guī)范。根據(jù)州人社醫(yī)療相關(guān)文件規(guī)定，醫(yī)生開(kāi)具西藥處方須符合西醫(yī)基本診治原則，開(kāi)具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類(lèi)下的同類(lèi)藥品原則上不宜疊加使用。按西醫(yī)診斷不得開(kāi)具中成藥，按中醫(yī)診斷不醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度得開(kāi)具西藥。對(duì)住院參保病人的主要用藥，應(yīng)在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費(fèi)藥品和自費(fèi)診療項(xiàng)目，均應(yīng)控制在住院總費(fèi)用的6%以?xún)?nèi)。
4.按規(guī)定完善有關(guān)醫(yī)療文書(shū)，各種檢驗(yàn)（檢查）報(bào)告單應(yīng)由檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名，否則視為無(wú)效報(bào)告，復(fù)印件無(wú)效。住院病歷中應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)包括患者參保單位、通訊地址、聯(lián)系電話(huà)等基本情況。費(fèi)用較高的檢查、主要治療及手術(shù)等應(yīng)及時(shí)在病歷中記錄并分析，單價(jià)在1000元以上的體內(nèi)植入材料應(yīng)在手術(shù)記錄單上粘貼該材料的條形碼。
5.嚴(yán)格控制大型檢查適應(yīng)癥，單項(xiàng)費(fèi)用在100元以上的檢查，實(shí)行嚴(yán)格的院內(nèi)審批手續(xù)，由科室主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人審批。病程記錄中應(yīng)明確記載使用理由、檢查目的和結(jié)果分析，否則視為不合理檢查。
6.出院患者應(yīng)在其離開(kāi)醫(yī)院的當(dāng)日辦理網(wǎng)上出院結(jié)算手續(xù)。不得以節(jié)假日、雙休日等理由延長(zhǎng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院時(shí)間，不得誘導(dǎo)參保人員延長(zhǎng)住院時(shí)間，不得強(qiáng)行讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的參保人員出院，不得以費(fèi)用限額等理由讓未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的患者出院。未及時(shí)辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院的參保患者，應(yīng)開(kāi)具轉(zhuǎn)院?jiǎn)危⒃诓∪穗x開(kāi)本院的同時(shí)為其辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診手續(xù)。未按規(guī)定及時(shí)辦理病人網(wǎng)上轉(zhuǎn)院登記手續(xù)所造成的病人個(gè)人負(fù)擔(dān)增加部分由相關(guān)人員負(fù)擔(dān)。出院帶藥應(yīng)與住院疾病直接相關(guān)，一般不超過(guò)7天量，藥物不超過(guò)5種，同類(lèi)藥物不超過(guò)2種，出院不允醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合管理制度許帶注射劑。超出上述約定的'相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予負(fù)擔(dān)。
7.自20xx年7月1日起，意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，但下列醫(yī)療費(fèi)不納入支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
8.城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民普通住院醫(yī)療費(fèi)，按年度人均2500元醫(yī)療費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)，單病種不計(jì)入年度定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。參保人員在門(mén)診就醫(yī)，
應(yīng)允許其持本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員所開(kāi)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程
為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷(xiāo)流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊�，居民醫(yī)保患者，住院期間因限于本院設(shè)備條件需處出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：
經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫(xiě)特檢審批單↓
醫(yī)務(wù)科審批（休息情況下由醫(yī)保辦主任代批）↓
外出檢查↓
護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，記帳并在發(fā)票背面蓋記賬章↓
經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票、特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案↓
經(jīng)辦護(hù)士將發(fā)票轉(zhuǎn)交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，記賬發(fā)票丟失院部不予退款�！�
報(bào)銷(xiāo)款項(xiàng)到賬后，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)通知患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款
注：
1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入該患者在我院發(fā)生的費(fèi)用賬內(nèi)，便于報(bào)銷(xiāo)。
2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑、漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人員未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)經(jīng)辦人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度10
【摘要】在我國(guó)大力推行醫(yī)療事業(yè)改革的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)保體系逐漸完善。但是從我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)，尚存在一些問(wèn)題，在一定程度上阻礙了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展。本文首先對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保資金管理中存在不足進(jìn)行分析，然后提出加強(qiáng)醫(yī)保資金管理的有效對(duì)策，望有關(guān)人員參考。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn);資金管理;財(cái)務(wù)管理
新時(shí)期，人民的生活水平逐漸提升，人們的健康意識(shí)也不斷增強(qiáng)，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)跟人們生活聯(lián)系起來(lái)。在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式發(fā)生變化的同時(shí)，醫(yī)保資金管理的難度也不斷增強(qiáng)，創(chuàng)新醫(yī)保資金管理模式才能滿(mǎn)足新時(shí)期醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展�；诖�，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保資金管理提高財(cái)務(wù)管理水平具有十分現(xiàn)實(shí)的意義。
一、現(xiàn)階段醫(yī)保資金管理中存在的不足
1.醫(yī)保資金管理隊(duì)伍建設(shè)不足
目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的醫(yī)保培訓(xùn)，其工作主要是機(jī)械的業(yè)務(wù)核算，沒(méi)能真正的了解醫(yī)保政策及醫(yī)保結(jié)算方式，對(duì)相關(guān)的制度、醫(yī)�？己酥笜�(biāo)等理解不透徹。在醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達(dá)的新時(shí)期，醫(yī)院中各種新的醫(yī)療機(jī)械、藥品等層出不窮，醫(yī)保目錄庫(kù)也逐漸擴(kuò)大，這對(duì)醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。然而大部分的醫(yī)保資金管理人員缺少專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療知識(shí)，在應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)方面也存在較大的問(wèn)題，無(wú)疑給醫(yī)保資金管理工作造成較大的困擾。
2.醫(yī)保資金預(yù)算管理不夠科學(xué)
從醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表中可以看出，大多數(shù)醫(yī)院每年都能夠超額完成醫(yī)院的總控預(yù)算，然而在將醫(yī)保費(fèi)控制在醫(yī)院考核指標(biāo)范圍方面還存在一定的'不足之處，醫(yī)保資金缺少科學(xué)的預(yù)算管理。很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理人員不熟悉國(guó)家醫(yī)保政策，沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)到醫(yī)保財(cái)務(wù)預(yù)算的重要性，將醫(yī)保財(cái)務(wù)管理與醫(yī)院臨床科室財(cái)務(wù)管理混淆，在預(yù)算編制上太過(guò)混亂，不夠科學(xué)，后期也沒(méi)有實(shí)行有效的實(shí)時(shí)監(jiān)督，導(dǎo)致實(shí)際與預(yù)算存在偏差。
3.醫(yī)保資金核算不夠全面
一些醫(yī)院預(yù)算會(huì)計(jì)工作往往依照事業(yè)單位的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，通過(guò)差額預(yù)算撥款補(bǔ)助的形式，根本沒(méi)有全成本核算的意識(shí)，也沒(méi)有相關(guān)的知識(shí)。由于現(xiàn)階段采取不完全成本核算方式，不能將會(huì)計(jì)核算當(dāng)作醫(yī)療費(fèi)用的核算基礎(chǔ)，在核算醫(yī)保受益對(duì)象的分配費(fèi)用以及成本過(guò)會(huì)層中沒(méi)有考慮到成本核算與會(huì)計(jì)核算的一致性，導(dǎo)致醫(yī)保資金成本核算目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)。
4.缺乏完善的醫(yī)保資金內(nèi)控制度
醫(yī)保資金管理不僅需要具備完善的預(yù)算、核算，更需要有完善的內(nèi)部控制制度，但現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保資金尚未形成完善的內(nèi)部控制制度，對(duì)重大財(cái)務(wù)事項(xiàng)也沒(méi)有完善的會(huì)議審批制度，在決策方面存在較大的隨意性。由于醫(yī)保資金付款審核審批不夠健全，在監(jiān)督上也較為松散，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)違紀(jì)行為，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失，給國(guó)家?guī)?lái)不必要的損失。
二、加強(qiáng)醫(yī)保資金管理的有效對(duì)策
1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊(duì)伍建設(shè)
現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐漸完善，但與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，仍然處于探索階段，不斷出臺(tái)的新政策也給醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員提出了更高的要求。醫(yī)保管理部門(mén)需要引導(dǎo)財(cái)務(wù)人員認(rèn)真的學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提升自我的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及政治覺(jué)悟等，嚴(yán)格的按照相關(guān)的政策制度執(zhí)行。作為醫(yī)院醫(yī)保資金管理人員，不僅需要了解相關(guān)的政策，掌握資金管理的方法，還需要對(duì)醫(yī)療知識(shí)有一定的了解，以便在醫(yī)保費(fèi)用核算過(guò)程中，能夠保證醫(yī)保撥款情況核對(duì)的有效性，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)費(fèi)用使用情況實(shí)施監(jiān)督。
2.強(qiáng)化醫(yī)保資金預(yù)算的科學(xué)化管理
在實(shí)施醫(yī)保資金預(yù)算管理過(guò)程中，作為醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)管理人員，需要從全局的角度出發(fā)，將財(cái)務(wù)預(yù)算的編制、執(zhí)行、核算、考評(píng)等當(dāng)作是一個(gè)完整的系統(tǒng)，對(duì)每一個(gè)系統(tǒng)環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，同時(shí)醫(yī)院各個(gè)臨床科室之間需要全面重視醫(yī)保資金預(yù)算管理工作，有效控制醫(yī)保資金經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，各個(gè)部門(mén)需要將其實(shí)際資金情況等反映出來(lái)，合理的編制預(yù)算，然后根據(jù)預(yù)算編制對(duì)不合理的支出結(jié)構(gòu)實(shí)施調(diào)整，對(duì)醫(yī)療資源合理配置，為醫(yī)保事業(yè)健康發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
3.推行醫(yī)保資金全成本核算
醫(yī)保財(cái)務(wù)部門(mén)需要利用全成本核算的方式，核算醫(yī)保項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的成本實(shí)施準(zhǔn)確的測(cè)算，提高醫(yī)療服務(wù)成本測(cè)算的準(zhǔn)確度。醫(yī)院開(kāi)展全成本核算應(yīng)實(shí)施統(tǒng)一管理，規(guī)范核算標(biāo)準(zhǔn)，明確費(fèi)用控制責(zé)任人，將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)各環(huán)節(jié)全部納入核算范圍，最后形成診次成本、病種成本和醫(yī)療項(xiàng)目成本等。醫(yī)院全成本核算應(yīng)實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，確保院科兩級(jí)全成本核算結(jié)果保持一致、醫(yī)療全成本核算數(shù)據(jù)與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算數(shù)據(jù)保持一致。財(cái)務(wù)人員應(yīng)對(duì)成本核算的各個(gè)環(huán)節(jié)和具體流程進(jìn)行考核、評(píng)估，將醫(yī)療服務(wù)管理和經(jīng)濟(jì)管理結(jié)合起來(lái)，通過(guò)財(cái)務(wù)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果進(jìn)行量化，為政府部門(mén)進(jìn)行價(jià)格調(diào)整、制定醫(yī)保定額提供科學(xué)依據(jù)。
4.健全醫(yī)院醫(yī)保財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與管理
醫(yī)保資金管理工作必須依靠健全的內(nèi)部審計(jì)制度，必須建立在相關(guān)制度下。目前，醫(yī)院需要采用計(jì)算機(jī)控制管理，對(duì)醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用的審核、申報(bào)等工作環(huán)節(jié)進(jìn)行確認(rèn)，執(zhí)行實(shí)施監(jiān)督與管理，保證財(cái)務(wù)核算工作的可靠性。這樣還能夠節(jié)約人力資源成本，保證財(cái)務(wù)核算過(guò)程中出現(xiàn)不必要的問(wèn)題。同時(shí)在醫(yī)保覆蓋范圍日益擴(kuò)大的今天，大大增加了醫(yī)保工作量，財(cái)務(wù)人員需要更加細(xì)心，建立相應(yīng)的責(zé)任制度，將工作責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。
三、總結(jié)
通過(guò)上述分析可知，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平日益提升，人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)也更加的關(guān)注。但是，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理工作水平尚且存在不足，一定程度上影響了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的整體質(zhì)量。因此，必須壯大醫(yī)院醫(yī)保資金管理隊(duì)伍，提高醫(yī)保資金管理水平，同時(shí)建立健全的醫(yī)保資金管理內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)保工作順利實(shí)施，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做出貢獻(xiàn)。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度11
1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度
（l）做好病歷保存工作，不得丟失。
�。�2）負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”專(zhuān)用章，而與普通病人加以區(qū)分，便于管理。
�。�3）對(duì)檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
2、門(mén)診部工作制度
�。╨）負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診、住院患者就醫(yī)信息。
�。�2）出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。
�。�3）門(mén)診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。
（4）做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。
3、結(jié)算人員工作制度
�。�1）臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對(duì)患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。
（2）醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無(wú)誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。 （3）住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門(mén)報(bào)送結(jié)算信息及紙介，并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單，使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。
4、藥械科工作制度
�。╨）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
�。�2）認(rèn)真核對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)處方，分別保存。
�。�3）藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?500 元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應(yīng)處方。
5、醫(yī)務(wù)科工作制度
�。╨）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量。
（2）定期組織對(duì)門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
�。�3）配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好宣傳和解釋工作。
�。�4）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。
6、計(jì)算機(jī)室工作制度
（l）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的'維護(hù)工作。
�。�2）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(kāi)發(fā)。
�。�3）負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。
�。�4）負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度12
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(zhuān)(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對(duì)門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專(zhuān)門(mén)部門(mén)扎口管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的.使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對(duì)口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”,公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話(huà),公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度13
特殊病種管理制度
(一)醫(yī)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽(yáng)縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用管理試行辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意,再報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
(二)農(nóng)保特殊病種管理制度
1.根據(jù)平陽(yáng)縣新型農(nóng)村合作基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊醫(yī)療費(fèi)用管理辦法的規(guī)定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結(jié)核輔助治療。
(8)10歲以?xún)?nèi)患苯丙酮尿癥的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫(yī)生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付申請(qǐng)表,并附上所需診斷依據(jù)的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)簽字同意后送醫(yī)保辦審核同意報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫(yī)生將診療內(nèi)容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規(guī)定病種治療范圍內(nèi),當(dāng)治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對(duì)待,統(tǒng)籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票經(jīng)醫(yī)保辦管理人員按規(guī)定審核蓋章后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)
醫(yī)保床位管理制度
1.醫(yī)保病人床位費(fèi)按各級(jí)醫(yī)保規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序自動(dòng)控制管理,超標(biāo)準(zhǔn)部分病人自負(fù)。
2.醫(yī)保辦管理人員根據(jù)醫(yī)生填寫(xiě)的申請(qǐng)理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍的意見(jiàn)。
3.醫(yī)保辦管理人員對(duì)住監(jiān)護(hù)病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通,詢(xún)問(wèn)是否仍符合醫(yī)保規(guī)定。如不符合應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房,對(duì)不符合醫(yī)保限定支付范圍的監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)及治療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付。
4.醫(yī)保病人不得掛床住院,對(duì)住院天數(shù)超30天以上的人員,醫(yī)保管理人員應(yīng)經(jīng)常與主管醫(yī)生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.icu病房醫(yī)保限定支付范圍,限以下適應(yīng)癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的`急性器官功能衰竭;
(2)嚴(yán)重創(chuàng)傷,各種復(fù)雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監(jiān)測(cè)器官功能者;
(3)心臟復(fù)蘇后;
(4)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)者。
醫(yī)保入出院登記制度
1.醫(yī)生開(kāi)出住院許可證后,病人在醫(yī)保窗口辦理入院登記,管理人員根據(jù)規(guī)定認(rèn)真查閱門(mén)診病歷,對(duì)入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的,辦理住院手續(xù)的收費(fèi)處工作人員及主管醫(yī)師負(fù)責(zé)告知病人/家屬次日到醫(yī)保窗口補(bǔ)辦登記手續(xù)。未按規(guī)定時(shí)間辦理登記手續(xù)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不得納入醫(yī)保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫(yī)保病人住院須知。
4.主管醫(yī)生務(wù)必做好醫(yī)保病人的身份核對(duì)工作,醫(yī)保管理人員每周定期下病房對(duì)醫(yī)保病人身份進(jìn)行抽查核對(duì)。
5.主管醫(yī)師對(duì)符合出院條件的醫(yī)保病人應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù),根據(jù)病情及出院帶藥的規(guī)定,開(kāi)具出院帶藥的品種和數(shù)量,并對(duì)病人住院期間醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次審核。
對(duì)代管出院病人按各級(jí)托管單位要求,提供費(fèi)用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報(bào)銷(xiāo)需用材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家,省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫(yī)務(wù)人員按照臨床診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍。
3.醫(yī)保辦管理人員每日對(duì)住院病人醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護(hù)理收費(fèi)等),如有疑問(wèn),及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫(yī)師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費(fèi)用,做到出院前更正落實(shí)好住院費(fèi)用,以減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的剔除費(fèi)用,維護(hù)病人權(quán)益。
4.醫(yī)保辦每季度末定期抽查數(shù)份出院病歷,對(duì)檢查、用藥、收費(fèi)等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對(duì)存在問(wèn)題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對(duì)不符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用,主管醫(yī)師及相關(guān)科室責(zé)任人應(yīng)做好患者或家屬知情同意工作。
6.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核剔除費(fèi)用,各相關(guān)科室要認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)解釋,及時(shí)反饋,對(duì)確實(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改修正。
醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度
1.堅(jiān)持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫(yī)療保險(xiǎn)者服務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家,省物價(jià)部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認(rèn)真貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,嚴(yán)格按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目》的規(guī)定進(jìn)行管理。
4.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范開(kāi)展醫(yī)療服務(wù),嚴(yán)格掌握住院指征及各項(xiàng)診療項(xiàng)目適應(yīng)癥,嚴(yán)格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費(fèi)。
5.計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心確保電腦程序管理系統(tǒng)的正常運(yùn)行,以確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。
6.按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)帳結(jié)算工作。
7.醫(yī)保管理人員做好醫(yī)務(wù)人員
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度14
1、為加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理，規(guī)范定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)，保障參保人員用藥安全，根據(jù)國(guó)家、省、市政府及社會(huì)勞動(dòng)保障部門(mén)頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店各項(xiàng)配套政策規(guī)定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴(yán)格遵守國(guó)家和省有關(guān)法律法規(guī)，并在主管部門(mén)的'下，認(rèn)真遵守各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照有關(guān)要求醫(yī)保管理工作，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行。
4、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份工作，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
5、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
7、認(rèn)真做好目錄維護(hù)工作，及時(shí)上傳增、減項(xiàng)目，確保目錄維護(hù)工作準(zhǔn)確無(wú)誤。
8、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷(xiāo)售管理規(guī)定：
�。�1）在為參保人員提供配藥服務(wù)時(shí)，應(yīng)核驗(yàn)其醫(yī)療保險(xiǎn)證歷本和社會(huì)保障卡，做到證、卡、人一致。
�。�2）嚴(yán)格執(zhí)行處方藥和非處方藥管理規(guī)定。在提供外配處方藥購(gòu)買(mǎi)服務(wù)時(shí)，接收的應(yīng)是由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具并的外配處方，處方經(jīng)在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據(jù)處方正確調(diào)配、銷(xiāo)售；外配處方不準(zhǔn)擅自更改，擅自更改的外配處方不準(zhǔn)調(diào)配、銷(xiāo)售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、銷(xiāo)售，必要時(shí)，經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后，方可調(diào)配、銷(xiāo)售；外配處方應(yīng)保存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點(diǎn)零售藥店根據(jù)病情進(jìn)行選購(gòu)調(diào)配。 ①非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握配藥量，；對(duì)有
限制使用范圍的非處方藥，應(yīng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用范圍的有關(guān)規(guī)定調(diào)配、銷(xiāo)售；②參保人員選購(gòu)非處方藥時(shí)，藥師應(yīng)提供用藥指導(dǎo)或提出尋求醫(yī)師治療的建議。在調(diào)配非處方藥前，應(yīng)在參保人員就醫(yī)證歷本上作詳細(xì)配藥記錄，記錄有購(gòu)藥日期、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量及金額，并加蓋包括藥店名稱(chēng)、藥師姓名的專(zhuān)用章，同時(shí)還應(yīng)提醒參保人員使用非處方藥的注意事項(xiàng)，仔細(xì)藥品使用說(shuō)明書(shū)后按說(shuō)明書(shū)使用。
�。�4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外配處方一般不能超過(guò)7日用量，急診處方一般不超過(guò)3日用量；患有惡性腫瘤；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友�。辉偕系K性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者；腦血管意外恢復(fù)期（出院后一年內(nèi)）；冠心��；肺結(jié)核；慢性肝炎等需長(zhǎng)期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個(gè)月。但醫(yī)師必須注明理由�？咕幬锾幏接昧繎�(yīng)遵守衛(wèi)生部和我省有關(guān)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用管理規(guī)定。
醫(yī)院醫(yī)保的管理制度15
目前，我國(guó)全民體系已初步建立，醫(yī)保待遇逐年提高，而醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)與醫(yī)�；鹣鄬�(duì)不足的矛盾日益突出。在這種情況下，很多地區(qū)選擇較為直接、可靠和安全的總額預(yù)付制作為醫(yī)療費(fèi)用的支付方式�？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商，按照某種參照標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)保費(fèi)用總額，結(jié)余留用，超支不補(bǔ)。
這就意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需要承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用不能得到足額補(bǔ)償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。尤其是醫(yī)保覆蓋面廣、城市老齡化嚴(yán)重的地區(qū)，這種矛盾尤為突出。為適應(yīng)總額預(yù)付制度，醫(yī)院要采取有效措施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行主動(dòng)控制，降低醫(yī)療成本，推進(jìn)精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金的保障績(jī)效，爭(zhēng)取“醫(yī)、患、保”三方共贏的良好局面。
一、扭轉(zhuǎn)觀念，提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一思想
總額預(yù)付實(shí)施之前，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源于藥品、材料加成和診療服務(wù)收入，為了自身生存和發(fā)展，必定會(huì)努力提高醫(yī)療服務(wù)量，醫(yī)療費(fèi)用原則上是“能超則超”，而醫(yī)�；鹩质怯邢薜�，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利益博弈的陣勢(shì)，其結(jié)果往往是兩敗俱傷。支付方式調(diào)整為總額預(yù)付后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一旦超出費(fèi)用總額，就得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)全部費(fèi)用，而得不到任何補(bǔ)償。在這種形勢(shì)下，醫(yī)院要扭轉(zhuǎn)觀念，調(diào)整經(jīng)營(yíng)管理思路，做到在思想上適應(yīng)醫(yī)保預(yù)付體制改革。
二、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用宏觀管理，保證醫(yī)療費(fèi)用控制到位，減少結(jié)算損失
1.建立總額預(yù)付相適應(yīng)管理框架，健全相關(guān)
成立以院長(zhǎng)為首的醫(yī)�？傤~預(yù)付管理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要工作有以下幾個(gè)方面，一是建立健全相關(guān)管理制度，為醫(yī)院落實(shí)總額預(yù)付管理提供保障；二是制定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，協(xié)調(diào)醫(yī)院規(guī)模與效益的'關(guān)系；三是組織落實(shí)費(fèi)用管控具體措施；四是定期分析實(shí)施情況，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和調(diào)整。
2.加強(qiáng)政策宣傳，全員參與管理
醫(yī)院對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、臨床主任和一線職工分四個(gè)層面進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，全方位加大醫(yī)�？傤~預(yù)付制宣傳力度，及時(shí)將政策傳達(dá)到每個(gè)職工。定期對(duì)有關(guān)政策和操作流程開(kāi)展全員專(zhuān)題培訓(xùn)，對(duì)科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院醫(yī)保管理人員等重點(diǎn)崗位開(kāi)展針對(duì)性的重點(diǎn)培訓(xùn)。
3.改變預(yù)算編制方式，加強(qiáng)預(yù)算管理
醫(yī)院以醫(yī)�？傤~預(yù)付制為切入點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院總預(yù)算和部門(mén)預(yù)算均可以收定支，形成倒逼機(jī)制，進(jìn)而系統(tǒng)編制醫(yī)院業(yè)務(wù)量、收支結(jié)余、現(xiàn)金流和資產(chǎn)負(fù)債的全面預(yù)算。
三、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用細(xì)化操作，保證醫(yī)療服務(wù)不縮水，保障醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展
1.確定醫(yī)療費(fèi)用控制目標(biāo)，建立指標(biāo)管理體系，完善配套措施
根據(jù)醫(yī)�；痤A(yù)付總額，確定醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用控制總體目標(biāo)。選取醫(yī)療費(fèi)用總額、人均費(fèi)用、藥占比、藥品費(fèi)用、醫(yī)用耗材費(fèi)等五個(gè)核心控制指標(biāo)對(duì)臨床科室進(jìn)行細(xì)化管理。醫(yī)院對(duì)控制情況月度考核、兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，季度通報(bào)，年度平衡。
建立信息化平臺(tái)，及時(shí)匯總、分析、反饋醫(yī)�？刂魄闆r。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理部門(mén)都可以通過(guò)醫(yī)保管理信息化平臺(tái)掌握醫(yī)�；鹗褂们闆r、服務(wù)量、次均住院費(fèi)用、藥占比、治愈好轉(zhuǎn)率及患者滿(mǎn)意度等核心指標(biāo)。臨床一線也能及時(shí)了解指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機(jī)制，以便進(jìn)行合理有效的決策調(diào)整。
強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量。由于醫(yī)保預(yù)付制有很強(qiáng)的計(jì)劃性，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)有許多不確定因素存在，要想完成醫(yī)保總費(fèi)用的指標(biāo)控制，又不能因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用的約束而影響醫(yī)療質(zhì)量，進(jìn)而帶來(lái)醫(yī)療安全隱患，誘發(fā)醫(yī)療糾紛，最終導(dǎo)致醫(yī)院受損。必須進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑的實(shí)施，確保診療規(guī)范和患者利益，避免臨床科室和醫(yī)務(wù)人員為完成醫(yī)保指標(biāo)而減少必要的診療項(xiàng)目和用藥。
2.加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)效益
總額預(yù)付制度下，醫(yī)院的收入已確定，醫(yī)療成本的控制顯得尤為重要，是提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率的根本手段。
建立科室成本責(zé)任制進(jìn)行成本控制，借鑒現(xiàn)代管理會(huì)計(jì)中責(zé)任會(huì)計(jì)的理論和技術(shù)方法，醫(yī)院在各部門(mén)、科室建立若干責(zé)任中心，將權(quán)、責(zé)、利有機(jī)結(jié)合起來(lái)，圍繞各責(zé)任中心的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)實(shí)行自我控制，形成一種嚴(yán)密的內(nèi)部成本控制制度。
醫(yī)用耗材分類(lèi)管理，緊抓變動(dòng)成本重點(diǎn)戶(hù)。對(duì)醫(yī)療耗材按計(jì)量計(jì)價(jià)、計(jì)量不計(jì)價(jià)和計(jì)價(jià)不計(jì)量進(jìn)行分類(lèi)管理控制，改變耗材支出不均衡、管理粗放、“以領(lǐng)代耗”的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)療耗材大戶(hù)實(shí)行“以耗定支”，建立科室二級(jí)庫(kù)管理，做到保管權(quán)與使用權(quán)分離。借助信息系統(tǒng)，及時(shí)掌握科室消耗及庫(kù)存情況，明確耗材與收入的匹配關(guān)系，加強(qiáng)耗材成本管理。
3.建立長(zhǎng)效發(fā)展機(jī)制，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展
在總額預(yù)付制下，醫(yī)院的教學(xué)、科研等方面的檢查治療得不到醫(yī)保費(fèi)用的額外支付，必然導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)教學(xué)、科研及有利于學(xué)科發(fā)展的資金投入減少�？傤~預(yù)付制也會(huì)減少高新術(shù)應(yīng)用和高端人才引進(jìn)，在某種程度上抑制了醫(yī)院教學(xué)、科研及學(xué)科發(fā)展。醫(yī)院要處理好當(dāng)前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的關(guān)系，即便得不到醫(yī)保的額外補(bǔ)償，也要為醫(yī)院的教學(xué)、科研和學(xué)科發(fā)展提供強(qiáng)有力的人員和資金保障。
4.完善醫(yī)院人力資源配置和績(jī)效考核
完善總額預(yù)付制下醫(yī)務(wù)人員匹配，避免因醫(yī)務(wù)人員不足帶來(lái)醫(yī)療質(zhì)量下降或醫(yī)院長(zhǎng)期效益受損。醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力很大程度上依賴(lài)尖端人才的影響力，醫(yī)院需要培養(yǎng)人才和留住人才，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，提高醫(yī)院的社會(huì)影響力。
通過(guò)績(jī)效考核，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高員工效率和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，避免預(yù)付制下人員閑置及效率低下等弊病，建立相應(yīng)的績(jī)效考核模式，實(shí)行崗位績(jī)效管理，探索構(gòu)建有效的激勵(lì)、約束機(jī)制。
四、總額預(yù)付制度存在的問(wèn)題及建議
實(shí)行總額預(yù)付制能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本，控制費(fèi)用，提高效率，管理相對(duì)簡(jiǎn)單，基金支出確定，能避免基金風(fēng)險(xiǎn)，保證收支平衡。但其存在的主要問(wèn)題一是難以科學(xué)合理確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用額度，一般采用前幾年有歷史數(shù)據(jù)，難以估計(jì)變動(dòng)因素；二是容易形成所謂“鞭打快�！钡姆聪蚣�(lì)，沒(méi)有充分考慮不同醫(yī)院前期控制的效果；三是可能帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度控制費(fèi)用導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降；四是可能造成醫(yī)保病人“住院難”，引發(fā)醫(yī)保病人對(duì)醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不滿(mǎn)，引起社會(huì)矛盾。
醫(yī)療保險(xiǎn)作為世界性難題主要體現(xiàn)在支付方式上，按項(xiàng)目、按人頭、人均定額、單病種、總額預(yù)付、病種分植法、按床日等付費(fèi)方式都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，任何單一付費(fèi)方式都難以達(dá)到預(yù)期效果，這就需要由單一支付方式向混合支付方式發(fā)展。在總額預(yù)付為主的支付方式下，可以遷擇部分病種進(jìn)行單病種和按床日付費(fèi)，形成多種付費(fèi)方式各司其能的良好局面，有效提高基金保障績(jī)效。
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